17. Cukorbetegség cukorbetegség
- Diagnosztika
A cukorbetegség (DM) a krónikus hiperglikémia által jellemzett betegségek egy csoportja 1. A cukorbetegség patogenezisének alapja a szervezet inzulinhiánya, amely lehet:
- abszolút - az inzulinszekréció megsértésével;
◊ az inzulin receptorok számának csökkenése a sejtfelszínen, és a sejtek toleranciájának kialakulása a hatására;
◊ a szervezetben a glükóz szintézisének növekedésével 2.
A cukorbetegség epidemiológiája
A cukorbetegség az endokrin mirigyek leggyakoribb betegsége: 2000-ben 151 millió II-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg regisztrált a világon. Az I. típusú diabéteszes betegek száma körülbelül 4-szer kisebb. A legtöbb cukorbetegségben szenvedő beteg számos betegségben szenved, amelyek közül a leggyakoribb az atherosclerosis, a koszorúér-betegség és a magas vérnyomás. A cukorbetegek körülbelül 25% -ának szüksége van az inzulin készítmények folyamatos beadására.
Cukorbetegség etiológiája és patogenezise
Az inzulin egy polipeptid hormon, amely két aminosav láncból áll. Az inzulinszintézis Langerhans hasnyálmirigy-szigeteinek β-sejtjeiben történik. A szintetizált inzulin ezekben a sejtekben a cinktartalmú kristályok formájában akkumulálódik.
1 Hiperglikémia - 6,1 mmol / l feletti vércukorszint-emelkedés.
2 Egyes hormonok (glükogon, adrenalin és glükokortikoidok) stimulálják a glükóz szintézisét a szervezetben és / vagy gátolják az inzulin szintézisét.
Az inzulin felszabadulása a szekréciós szemcsékből a vérbe különböző 1 tényezők hatására történik, amelyek közül a legfontosabb a vérben a glükóz koncentrációjának növekedése (az inzulin szekréció növekedése étkezés után figyelhető meg). A káliumcsatornák részt vesznek a Langerhans-szigetek β-sejtjeiből származó inzulin felszabadulási folyamatokban, amelyek permeabilitását az ATP szabályozza. Amikor a vérben a glükóz koncentrációja megnő, a p-sejtekbe való belépés növekszik, ami az ATP szintézisének növekedéséhez és a káliumcsatornák bezárásához vezet. Ez az eljárás a sejtmembrán depolarizációját és a Ca ++ ionok belépésének növekedését okozza, ami az inzulin felszabadulásához vezet a granulátumokból.
Inzulin metabolizmus. A plazmában az inzulin nem rendelkezik hordozófehérjével, felezési ideje nem haladja meg az 5-7 percet. Az inzulin metabolizmus különösen aktív a májban és a vesében (terhes nőknél a placentában). Egy májon áthaladva a benne lévő inzulin 50% -a eltűnik a plazmából. Két enzimrendszer vesz részt az inzulin metabolizmusban: az inzulin-specifikus proteináz, amely a test számos szövetében található, de főleg a májban és a vesében; glutation-inzulin transzhidrogenáz.
A sejtfelületen az inzulin molekulák kölcsönhatásba lépnek az inzulin receptorokkal, amelyek két alegységből (α és β) álló, glikoprotein komplexek, amelyeket diszulfidhidak kötnek össze. Az α-alegység extracellulárisan helyezkedik el, és felelős az inzulinmolekulával való kommunikációért és a β-alegységhez a jelátalakításhoz. Az inzulinreceptorokat folyamatosan szintetizálják és bomlik, átlagosan a receptor élettartama a membránfelületen 7-12 óra, és ezek száma egyetlen sejt felületén eléri a 20 ezret.
Egyes betegeknél a cukorbetegség olyan antitestek kialakulásával jár, amelyek befolyásolják az inzulinhoz való kötődést, ami inzulinrezisztenciához vezet. A genetikailag meghatározott receptorok szerkezeti hibái rendkívül ritkák.
Az inzulin élettani hatásai a szervezetben
• A fénydiffúzió révén stimulálja a sejtmembránon áthaladó glükóz transzportot. Az izom- és zsírsejtekben a glükóz aránya határozza meg annak intenzitását
Az α-adrenomimetikumok (epinefrin) glükóz jelenlétében is gátolják az inzulin szekrécióját, β-adrenomimetikumoknak ellentétes hatása van.
foszforiláció és további metabolizmus. A szervezetbe beérkező glükóz körülbelül fele energiára van szüksége (glikolízis), 30-40% -a zsírsá válik, és körülbelül 10% -a glikogén.
• Csökkenti a plazma glükóz koncentrációját.
• Stimulálja a fehérjék szintézisét, és gátolja a bomlást - anabolikus hatást.
• Serkenti a sejtek növekedését és szaporodását.
A cukorbetegség inzulinhiánya elsősorban a sejtek glükózfelvételének csökkenéséhez és a hiperglikémiához vezet. A vérplazmában a glükóz különösen magas koncentrációja az étkezés után (az úgynevezett postprandialis hiperglikémia) figyelhető meg.
Normális esetben a vese glomerulusok áthatolhatatlanok a glükózhoz, de a plazmában a koncentráció növekedése 9-10 mmol / l fölött kezdődik, és aktívan kiválasztódik a vizelettel (glikozuria). Ez viszont növeli a vizelet ozmotikus nyomását, lelassítja a víz és az elektrolitok felszívódását. A napi vizelet mennyisége 3-5 literre emelkedik (súlyos esetekben - 7-8 liter) - a poliuria kialakul, és ennek eredményeképpen - a test dehidratációja (hipohidráció) (17-1. Ábra), amelyet erős szomjúság kísér. Inzulin hiányában a fehérjék és zsírok túlzott lebontása következik be, amelyeket a sejtek energiaforrásokként használnak. Emiatt egyrészt a test elveszíti a nitrogént (karbamid formájában) és aminosavakat, másrészt mérgező lipolízis termékeket - ketonokat 1 - halmoz fel. Nagyon fontosak a cukorbetegség patofiziológiájában: az erős savak (acetoacetsav és β-hidroxi-vajsav) kiválasztása a puffer kationok elvesztéséhez, az alkáli tartalék kimerüléséhez és a ketoacidózishoz vezet. Különösen érzékeny a vér ozmózisnyomásának változására és az agyszövet egyensúlyának paraméterére. Így a ketoacidózis növekedése keto-savkómához vezethet, majd a neuronok visszafordíthatatlan károsodásához és a beteg halálához.
1 A zsírsavak gyors oxidációja során a májban képződött acetil-CoA-t ezután acetoecetsavvá alakítjuk, amelyet β-hidroxi-vajsavvá alakítanak át és dekarboxilezhetünk acetonnal. A lipolízis termékei kimutathatóak a betegek vérében és vizeletében (ketonok vagy keton testek).
Ábra. 17-1. Az inzulin-elégtelenség kórélettana a szervezetben
A cukorbetegség számos szövődményt okoz, amelyek súlyosabbak lehetnek, mint az alapbetegség, ami a betegek fogyatékosságához és halálához vezet. A legtöbb szövődmény alapja az ateroszklerózis és a fehérjék glikozilációja (a fehérje molekulákhoz való glükóz-kötődése) által okozott károsodás.
A cukorbetegség fő szövődményei
• Atherosclerosis (a vérben lévő szabad zsírsavak koncentrációjának növekedése), ami viszont a makrovaszkuláris szövődmények kialakulásához vezet (az atherosclerosis a cukorbetegek 65% -ának halálának közvetlen oka):
• Nefropátia (vesekárosodás) a CRF progressziójával (a betegek 9-18% -ában fordul elő).
• Neuropathia (elsősorban a perifériás idegeket érinti).
• Retinopátia (retina károsodás, ami vakságot eredményez) és szürkehályog (csökkentett lencse-átlátszóság).
• A fertőző betegségekkel szembeni ellenállás csökkenése.
• Trófiai betegségek (nem gyógyuló fekélyek kialakulásával). Különállóan megkülönböztetünk egy diabéteszes láb szindrómát, amely olyan fertőzést, fekélyt és / vagy a láb mély szöveteinek károsodását jelenti, amely neurológiai rendellenességekkel (neuropátia) és az alsó végtagok artériáiban a fő véráramlás (angiopátia) csökkenésével jár. A cukorbetegség leggyakoribb szövődménye a diabéteszes láb szindróma.
A cukorbetegség osztályozása
Jelenleg két fő klinikai forma létezik.
Az ilyen típusú cukorbetegség összehasonlító jellemzőit a 2. táblázat tartalmazza. 17-1.
17-1. Táblázat. A cukorbetegség fő típusainak összehasonlító jellemzői
A táblázat vége. 17-1
Az I. típusú cukorbetegség az inzulin abszolút hiánya által okozott polietiológiai szindróma, amely a szénhidrát és az egyéb anyagcsere-típusok megsértéséhez vezet. Az I. típusú cukorbetegség az inzulint termelő hasnyálmirigy sejtek autoimmun pusztulásának (autoimmun variáns) vagy spontán (idiopátiás variáns) eredményeként alakul ki. Az I. típusú cukorbetegség olyan autoimmun betegség, amelyben a specifikus ellenanyagok károsítják a Langerhans-szigetek β-sejtjeit, fokozatosan (több éven át), ami a teljes halálhoz vezet. Az I. típusú cukorbetegség általában fiatal korban alakul ki, és az egész életen át tartó inzulin-helyettesítő terápiát igényli.
Az I. típusú cukorbetegség diagnózisa csak a plazma glükózkoncentrációjának (glikémia) kötelező meghatározásával és tipikus klinikai kép alapján történik (progresszív fogyás, ketoacidózis, progresszív fizikai gyengeség) (17-2. Táblázat).
17-2. Táblázat. A cukorbetegség laboratóriumi kritériumai a vércukor koncentrációja (mol / l) szerint
Az I. típusú cukorbetegség kezelése étrendterápiát, edzést, inzulinterápiát tartalmaz. Nagy jelentőséggel bír a betegek képzése, mivel az a beteg, aki az orvosi ajánlások fő végrehajtója lesz.
A II. Típusú cukorbetegség hiperglikémia szindróma, a túlnyomórészt inzulinrezisztencia és a relatív inzulinhiány által okozott krónikus betegség, vagy az inzulinszekréció uralkodó hibája az inzulinrezisztenciával vagy anélkül. A II. Típusú cukorbetegség az összes cukorbetegség 80% -át teszi ki. II. Típusú cukorbetegség
általában felnőttkorban beteg. Ezek a betegek gyakran genetikai hajlammal rendelkeznek, és az inzulinszintézis megőrzése (részleges). Az inzulinpótló terápia általában nem szükséges a II. Típusú diabéteszben szenvedő betegeknél.
Vannak más típusú cukorbetegségek: a cukorbetegségben szenvedő terhes nők, a diabetes a Itsenko-kór hátterében - Cushing 1 vagy hosszú távú glükokortikoidok alkalmazása, valamint a hasnyálmirigy súlyos elváltozásaiban (akut és krónikus pancreatitis) szenvedő betegekben.
A cukorbetegség tünetegyüttese
A betegség fő jelei a fáradtság, a polyuria (a vizeletmennyiség növekedése), a polidipszia (szomjúság, gyakori ivás) és a polifágia (megnövekedett étvágy). Ráadásul a bőr jellegzetes megnyilvánulása (viszketés, különösen a perineumban, források, carbuncles), homályos látás, fogyás, ingerlékenység.
A cukorbetegség során megkülönböztetik a kompenzáció és a dekompenzáció állapotát. Az utóbbi esetben a beteg kiszárad (száraz bőr és nyálkahártya), letargia, a szomjúság élesen nő. A cukorbetegek dekompenzációjával rendelkező betegeknél nagy a kockázata a ketosav-kóma kialakulásának. A cukorbetegség dekompenzációjának közvetlen oka lehet a stressz, a túlzott fizikai terhelés, az étrend súlyos megsértése, a fertőzések, a kapcsolódó betegségek súlyosbodása. A cukorbetegség kóma hiper- és hipoglikémiás körülmények között alakulhat ki. A hipoglikémia olyan állapot, amelyben a vérben a glükóz koncentrációja kisebb, mint 3,5 mmol / l, amit a trináris hormonok (elsősorban a katekolaminok felszabadulása a mellékveséknél) aktiválása kísér. A hipoglikémiás kóma gyorsan fejlődik (néhány percen belül), amelyet súlyos gyengeség, tachycardia, hideg izzadás, eszméletvesztés jelez. A sürgősségi ellátás hiányában a hipoglikémiás kóma a beteg halálához vezethet. A hiperglikémiás állapotot a tünetek lassú, fokozatos növekedése jellemzi: szomjúság, letargia, letargia a tudatvesztésig és a hiperglikémiás kóma kialakulása.
1 A szindrómát és a betegséget a glükokortikoidok fokozott szintézise jellemzi hormon termelő tumorokkal rendelkező beteg jelenlétében.
Cukorbetegek diagnózisa és vizsgálati módszerei
A diabétesz jelenléte a jellegzetes panaszok (poliuria, polidipszia és polifágia) alapján gyanítható.
Vizsgálat során az elhízás (II. Típusú cukorbetegség) vagy a testtömeg csökkenése (I. típusú cukorbetegség) észlelhető, és a száraz bőr gyakran kimutatható. Előrehaladott esetekben lehetnek trófiai betegségek (fekélyek, alsó végtagok gangrénája).
Mindazonáltal laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a diagnózis megerősítéséhez - a vérben és a vizeletben lévő glükóz koncentrációjának meghatározása. Néha a diagnózis megerősítéséhez glükózterhelési vizsgálatot kell végezni.
A ketoacidózis diagnosztizálásához a keton testekhez vizeletvizsgálatot kell végezni.
A cukorbetegségben szenvedő betegek esetében a kritérium az éhomi vércukor-koncentráció növekedését jelenti, amely több mint 6,1 mmol / l.
Az I. típusú diabétesz kezelésére vonatkozó klinikai és farmakológiai megközelítések
Minden I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegnél az egész életen át tartó inzulin-helyettesítő kezelés látható.
Az egészséges emberben az inzulin szekréció egyenetlen a nap folyamán. A következő időszakok különböztethetők meg:
- az inzulin bazális (háttér) szekréciója, amelynek értéke nem függ a táplálékfelvételtől, és körülbelül 1 U inzulin / óra;
- étkezés közben kiegészítő (stimulált) inzulinszekréció fordul elő - kb. 1-2 U inzulin minden 10 g szénhidrátba jutva.
Ebből következik, hogy az inzulin-helyettesítő terápiának az inzulinszekréció komplex fiziológiai kinetikáját kell követnie: étkezés előtt a betegnek rövid ideig kell kapnia az inzulint, és meg kell őriznie a szükséges inzulinkoncentrációt az étkezések és az éjszaka között - a hosszú hatású gyógyszerek lassú ( 1 U / h) a hatóanyag felszabadulása.
A beteg kezeléséhez szükséges gyógyszerek dózisa függ a vérben lévő glükóz koncentrációjától, ami viszont számos tényezőtől függ - a táplálkozás természetétől, a fizikai terheléstől, a jelenlététől.
a dekompenzációra hajlamos adók. A túlzott inzulinkoncentráció még veszélyesebb a páciens számára, mint a meghibásodása; ez annak köszönhető, hogy az inzulin feleslegével életveszélyes hipoglikémiás állapot alakul ki. Ezért a megfelelő és biztonságos kezelést csak akkor lehet biztosítani, ha a beteg speciális képzésben részesült, amely a következő szempontokat tartalmazza:
- a cukorbetegség racionális táplálkozására vonatkozó szabályok ismerete (a könnyen emészthető szénhidrátok korlátozása);
- az élelmiszer energiaértékének értékelése (e célból speciális táblázatokat vagy „kenyéregységek” rendszert használ 1);
- az inzulin beadásának megfelelő technikája;
- képzés a cukorbetegség szövődményeinek megelőzésére (lábápolás, a diabéteszes láb szindróma kialakulásának megelőzése érdekében);
- A hipoglikémia tüneteit mutató betegek megismerése és a sürgősségi ellátási módszerek ebben az állapotban;
- utasítja a betegeket a fizikai aktivitás megengedett szintjéről;
- a nem szokásos helyzetekben a viselkedés szabályainak megismerése (mit kell tennie, ha egy másik inzulin injekciót elszalasztottak, mi a teendő a légzőszervi fertőzéssel).
A leggyakoribb inzulinterápiás kezelés jelenleg 2
• Reggeli előtt - hosszú hatású (12 óra) inzulin + rövid hatású inzulin.
• Ebéd előtt - rövid hatású inzulin.
• Vacsora előtt - rövid hatású inzulin.
• Éjszaka - inzulin hosszabb (12 óra) hatás. A kezelés hatékonyságának monitorozását a beteg végzi.
(vagy orvosi személyzet, ha a páciens nem tudja elvégezni magát) hordozható műszerek vagy tesztcsíkok segítségével határozza meg a vérben lévő glükóz koncentrációját.
1 Ugyanakkor az összes termék energiaértékét egy kenyéregység számával becsüljük. A beteg a betegség súlyosságától függően ajánlott, hogy korlátozza az étrendet egy bizonyos számú kenyéregységre, amelynek alapján megtervezheti az étrendjét.
2 Alternatív kezelési módok.
A kezelés hatékonyságát a glükóz koncentráció elérése jelzi:
- étkezés előtt - 3,9-6,7 mmol / l;
- evés után az egyik orális hipoglikémiás gyógyszer (PSSP) is hozzáadódik a kezeléshez.
• Intenzív kezelési stratégia. Ezzel a megközelítéssel a kezelés célja a glükóz és a vér lipidek célkoncentrációjának elérése (17-3. Táblázat). Ezt egy PSSP-vel, és nem hatékony működés esetén - több gyógyszerrel vagy PSSP-vel kombinálva inzulinnal érik el. Az intenzív kezelés további feltételei a következők:
- testtömeg optimalizálása normál szintre;
- alacsony szénhidrát- és lipidtartalmú alacsony kalóriatartalmú étrend;
- gyakori, napi (5-6-szor) étkezés;
- a fizikai aktivitás racionális szintje. Hosszú távú (20 éves), többközpontú kontrollált vizsgálat, amelyben 5000, II-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg vett részt, jelentős (21% -os) csökkenést állapított meg a cukorbetegség okozta szövődmények kockázatának intenzív kezelési taktika alkalmazásakor.
1 A II. Típusú diabetesben szenvedő betegek testsúlycsökkenése bizonyos esetekben lehetővé teszi az inzulin tolerancia leküzdését és a vércukorszintek normalizálását.
17-3. Táblázat. A II. Típusú cukorbetegség kezelésének célkitűzései
A PSSP célját azoknak a betegeknek mutatják be, akiknek a fogyás és a testmozgás 3 hónapos kombinációja nem biztosít kompenzációt a szénhidrát anyagcserére. Jelenleg hat PSSP farmakológiai csoport áll rendelkezésre különböző hatásmechanizmusokkal. A választásuk gyakran olyan probléma, amelyet az endokrinológusnak kell megoldania. Az újonnan diagnosztizált II. Típusú cukorbetegség kezelésére a nem szulfonil-karbamid szekretagéneket, például a meglitinid-származékokat (repaglinidet) elsődleges gyógyszerként tekintik. A kis fokú hiperglikémiás és megnövekedett testtömegű betegek kezelésénél előnyösebb a biguanidok beadása, és súlyosabb esetekben a szulfonil-karbamidszármazékok. Ha két PSSP-t kombinálunk, a különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek kombinált receptjét racionálisnak tekintjük (lásd 27. fejezet, 27-4. Táblázat). A megfelelő kezelés további feltétele a betegoktatás.
Az inzulint csak II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára írják le dekompenzációval:
- ketoacidózis és kóma;
- a fertőző betegségekhez való csatlakozás;
- sebészeti beavatkozások (olyan körülmények között, amelyek a dekompenzáció kialakulására hajlamosak);
Ezekben az esetekben az inzulin receptje átmeneti, majd a beteg visszatér a PSSP-be. Az inzulin gyógyszerek felírására vonatkozó relatív indikáció a PSSP, az intolerancia és az újonnan diagnosztizált II. Típusú cukorbetegség magas fokú hyperglykaemiában való hatástalansága.
A cukorbetegség kezelésének biztonságossága
A cukorbetegség kezelésében a fő NLR hipoglikémia (a glükóz-koncentráció csökkenése *), amely a cink-inzulin szuszpenzióitól eltérően egy fecskendőben rövid hatású inzulinokkal keverhető össze. Az NPH * humulin hatás kezdete (az injekció beadása után 1,5–2 óra) az oldható inzulin maximális hatását adja, így a két gyógyszer egyidejű alkalmazása nem okoz további hiperglikémiát. A közbenső hatású inzulinokat naponta kétszer (kevésbé gyakori - napi 1 alkalommal, éjszaka vagy naponta háromszor) írják elő. Fontos megjegyezni, hogy az ilyen gyógyszerek tényleges hatásának időtartama függ az adagjától - alacsony dózisok alkalmazásával a hatás gyorsabb, mint a nagy dózisoknál. Minden közbenső vagy hosszan tartó hatású inzulint csak szubkután adnak be.
NLR. Az inzulin túladagolása vagy (gyakrabban) az étrend megsértése az inzulin kezelés során hipoglikémia vagy hypoglykaemiás kóma kialakulásához vezethet. Egyes betegek allergiás reakciókat alakíthatnak ki az inzulin bevételére. A hypodermikus injekciók helyén lipodystrophia van. Az NLR magában foglalja az inzulinrezisztenciát is Samoji szindróma kialakulásával (spontán hipoglikémia a következő hiperglikémia kialakulásával).
17.2. A SULFONYLOLEVIN ELŐKÉSZÍTŐK KLINIKAI FARMAKOLÓGIAI
Gyógyszerhatástani. A szulfonil-karbamid készítmények képesek stimulálni az inzulin szekrécióját a hasnyálmirigy β-sejtjei által (de csak abban az esetben, ha a sejtek megtartják az inzulin termelésének képességét). 17-4. Ez a tulajdonság a sejtfelszínen lévő specifikus receptorokkal való kölcsönhatásuknak köszönhető, amely az inzulin receptorokhoz hasonlóan a káliumcsatornák bezárását és a sejtmembránok depolarizációját okozza. Glükóz jelenlétében a szulfonil-karbamidszármazékok stimuláló hatása kifejezettebb, mivel ezek a gyógyszerek ugyanazt a β-sejtaktiválási mechanizmust használják, mint a glükóz. Az egyes csoportok közötti különbség ebben a csoportban főleg a farmakokinetikához kapcsolódik.
17-4. Táblázat. Orális glükózcsökkentő gyógyszercsoportok
A táblázat vége. 17-4
A kezelés 1 éven belül jelentkezik.
A szulfonil-karbamid-származékok dózisát titrálással választjuk ki (a következő titrált dózis kijelölésének időtartama 1-2 hét).
Farmakokinetikáját. A szulfonil-karbamid-gyógyszerek jól felszívódnak a gyomor-bél traktusból, és ezeknek a gyógyszereknek a farmakokinetikájában a fő különbségeket az elimináció jellemzői határozzák meg (17-5. Táblázat).
17-5. Táblázat. A szulfonil-karbamid-származékok farmakokinetikája
NLR. A legsúlyosabb NLR szulfonil-karbamid-gyógyszerek alkalmazásakor hipoglikémiának tekinthető, amely a dózis nem megfelelő kiválasztásával vagy az étrendben fellépő hibákkal jár. Az inzulinnal kezelt hipoglikémiával ellentétben a szulfonil-karbamid gyógyszer túladagolásával járó hypoglykaemia hosszabb.
ezen gyógyszerek hipoglikémiás hatásának hosszabb időtartama miatt. A normál vércukor-koncentráció helyreállítása után a hipoglikémia visszatérhet a következő 12-72 órára.
Ebben a csoportban a kábítószer dyspeptikus szindrómát is okozhat (étvágytalanság, hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés), amelyek a kezelés első hónapjaiban alakulnak ki, és általában nem igénylik a gyógyszer abbahagyását. Az allergiás reakciókat súlyosabbnak tekintik az NLR, a hematopoetikus rendellenességek - pancytopenia 1, a máj és a vese toxikus károsodása. Ezen túlmenően az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek a testsúly növekedését is okozhatják.
A szulfonil-karbamid-gyógyszerek kölcsönhatása: fokozódik a hipoglikémiás hatás salicilátokkal, butadionokkal, tuberkulózisellenes szerekkel, kloramfenikollal, tetraciklin antibiotikumokkal, MAO inhibitorokkal és BAB-val. A hipoglikémiás hatás gyengülését figyelték meg a PSSP orális fogamzásgátlókkal, klórpromazinokkal, szimpatomimetikumokkal, glükokortikoidokkal, pajzsmirigyhormonokkal és nikotinsavat tartalmazó készítmények kombinálásával.
A szulfonil-karbamid gyógyszerekkel szembeni rezisztencia. A szulfonil-karbamid készítmények glükózszint-csökkentő hatásának hiányában, még akkor is, ha a legmagasabb adagot írják elő, meg kell állapítani, hogy a beteg elsődleges rezisztenciája van, amit a II. Típusú diabetesben szenvedő betegek 5% -ánál figyeltek meg. Általában a primer rezisztencia jelenléte azt jelenti, hogy a hasnyálmirigy β-sejtjei nem képesek ellátni funkcióikat, és az ilyen betegek inzulint adnak be. A másodlagos rezisztencia több éves kezelés után alakul ki, minden évben ez a jelenség a betegek 5-10% -ában fordul elő. A másodlagos rezisztencia oka általában a betegség progressziójában rejlik, és ez az állapot is inzulin beadását igényli. Más esetekben ezeknek a gyógyszereknek a hatástalanságát a társbetegségek súlyosbodása okozhatja, és általában az inzulin-terápia után a β-sejtek szulfonilureákra való érzékenysége helyreáll.
A Glibenclamide (Manil *) a világ legelterjedtebb PSSP. A gyógyszer két formája van:
1 Az összes vérsejt számának csökkenése - anaemia, leukopenia és thrombocytopenia.
- szokásos - 5 mg tabletta, biológiai hozzáférhetősége legfeljebb 70%, felezési ideje 10-12 óra;
- mikroionizált - 1,75 és 3,5 mg tabletta, biológiai hozzáférhetősége közel 100%, felezési ideje pedig kevesebb, mint 10 óra.
A glibenklamid napi adagja a szokásos formában 2,5 és 20 mg között van. Az Orosz Föderációban a glibenklamidot naponta háromszor szokták előírni, de ennek a gyógyszernek a nagy időtartama miatt a célját naponta 1 vagy 2 alkalommal optimálisnak tekintik (az utóbbi esetben a reggeli dózis megegyezik az esti dózissal vagy arányuk 2: 1). 30 perccel étkezés előtt vegye be a glibenklamidot.
Ugyanazon dózis alkalmazásakor a glibenklamid ionizált formájának hatékonysága a szokásos forma 50-75% -a. A mikroionizált glibenklamid a lenyelés után 5 percen belül kezd aktívan felszívódni, és csökkenthető a gyógyszer és az élelmiszer-bevitel közötti idő. A hatóanyag maximális koncentrációját a vérben már korábban is megemlítettük, ami egybeesik a posztprandialis glikémia csúcsával. A glibenklamid ilyen formája körülbelül 24 óráig tart, ami lehetővé teszi az inzulin szekréció serkentését a nap folyamán, és csökkenti a hypoglykaemia kockázatát.
A Glipizid-t két különböző kinetikájú formában is képviselik: a hagyományos és retardált GITS 1 forma (glibenez retard *).
A gyógyszert naponta 2,5 és 20 mg közötti dózisban adják meg, két adagra osztva. A glipisideket gasztrointesztinális terápiás rendszer formájában naponta egyszer kell bevenni. Ennek a formának a különbsége a tabletta szerkezetében rejlik, amelynek magja két, féligáteresztő membránnal körülvett rétegből áll. A mag egyik rétege gyógyszert tartalmaz, a másik semleges anyagokat, amelyek nagy ozmotikus aktivitással rendelkeznek. A gyógyászati formába behatoló víz felhalmozódik az ozmotikus rétegben, amely fokozatosan "lecsökkenti" a hatóanyagot a tabletta felületén lévő legkisebb lyukakon keresztül, lézerrel. Ez biztosítja a gyógyszer egyenletes felszabadulását a nap folyamán, és csökkenti a hypoglykaemia kockázatát. A retard formában lévő gyógyszer 2-3 órával az adagolás után kezd működésbe lépni, a maximális érték 6-12 óra múlva érhető el
GITS - gyomor-bél terápiás rendszer.
A plazma hatóanyag-koncentráció a kezelés 50. napján érhető el. Az étkezés szinte nem befolyásolja a gyógyszer kinetikáját és farmakodinamikáját.
A gliklazid (diabeton MB *) hatékonysága szempontjából valamivel rosszabb, mint a glibenklamid, de a hasnyálmirigy β-sejtek stimulálásával együtt képes javítani a mikrocirkulációt és a vér reológiai tulajdonságait. A gyógyszer elsősorban az inzulin szekréció korai fázisát stimulálja. A gliclazidot naponta kétszer szedik. Van egy módosított tulajdonságokkal rendelkező forma - a diabeton MB *, amely majdnem 100% -os biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik, naponta egyszer adagolva (a hatóanyag ilyen formájának bevételére szolgáló hatékony dózis 2-szer kisebb, mint a hagyományos gliklaziddal végzett kezelésnél).
A glimepirid (amaril *) kölcsönhatásba lép a szulfonil-karbamid-receptoron kívüli más receptorokkal, míg az inzulin felszabadulása 2,5-3-szor gyorsabb, mint a glibenklamid (a p-sejtek stimulációs mechanizmusa mindkét gyógyszerben azonos). Ezenkívül a fokozott inzulinszekréció csak étkezés után következik be (glükóz jelenlétében), így a glimepirid alkalmazása esetén szinte nincs hipoglikémia. A hatóanyagot 1, 2, 3, 4 és 6 mg-os tablettákban állítják elő, ami további kényelmet biztosít az alkalmazásban; ezenkívül csak naponta egyszer adható be.
A Glykvidon szinte teljesen (95%) székletből származik, ami lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert CRF-re alkalmazzuk. Glikvidon - az egyetlen PSSP, melyet súlyos diabéteszes nefropátiás betegeknek lehet felírni.
17.3. A BIGUANIDOK KLINIKAI FARMAKOLÓGIAI
Gyógyszerhatástani. A Biguanidokat a II. Típusú diabétesz enyhe vagy mérsékelt formáinak kezelésére használják a megnövekedett testtömegű betegeknél. Ezek nem befolyásolják az inzulin felszabadulását, de ez utóbbi jelenlétében növelik a szövetek glükóz-felhasználásának mértékét. A Biguanidok csökkentik a glükogén termelését a glikogénből a májban, és lassítják a szénhidrátok felszívódását a bélben. Mindez lehetővé teszi a biguanidok szulfonil-karbamid készítmények kombinációját.
A Biguanidok csökkentik a lipogenezist és a vérben a trigliceridek koncentrációját, de növelik a lipolízist, a szabad zsírsavak és a glicerin koncentrációját. (A metformin alkalmazása MS betegekben, lásd a 16. fejezetet.)
Farmakokinetikáját. Az e csoportba tartozó gyógyszerek rövid hatásidőnként különböznek egymástól, elsősorban a vesékből választódnak ki (17-6. Táblázat).
17-6. Táblázat. A biguanidok farmakokinetikája
Ennek a csoportnak a leggyakrabban használt gyógyszerének - metformin - biohasznosulása 50-60%. A 3 g-ot meghaladó dózisú kinevezésével a hipoglikémiás hatás tovább nem javul. A metformint étellel egyidejűleg szedik.
NLR. A Biguanidok növelik az anaerob glikolízist, a laktát és a piruvát előállítását a vérben, és laktát-acidózist okozhatnak. A vékonybélben a glükóz felszívódásának megsértésével egyidejűleg csökkentik az aminosavak, az epesavak, a víz, a B-vitamin felszívódását.12, folsav. A laktát-acidózis nagy valószínűsége miatt elfogadhatatlan a biguanidok alkalmazása olyan betegeknél, akik fruktózt fogyasztanak az étrendben. A laktát-acidózis kialakulásának legkisebb kockázatát a metformin alkalmazásakor figyelték meg.
A biguanidok kezelésében fényérzékenység, hányinger, fém íz a szájban és hányás léphet fel. Ezen túlmenően ezeknek a gyógyszereknek a használata növelheti a máj enzimaktivitást (lúgos foszfatáz) és a kolesztázis kialakulását. Ezek a jelenségek azonban a hatóanyag visszavonását követő 5-6 héten belül önmagukban eltűnnek. Az NLR leukopeniát és agranulocitózist is tartalmaz.
Kölcsönhatást. A szalicilátok és a szulfonil-karbamid-gyógyszerek fokozzák a biguanidok hatását.
17.4. AZ EGYÉB FARMAKOLÓGIAI KÉSZÍTMÉNYEK ELŐKÉSZÍTÉSÉRE VONATKOZÓ SZÁRMAZÓ CUKOR KLINIKAI FARMAKOLÓGIAI
A PSSP-k ebbe a csoportjába tartoznak a pszeudo-tetraszacharidok (acarbo-for), amelyek kompetitív módon hatnak az emésztőenzimekkel (szacharóz, maltáz, dextraz), lassítják a di-, oligo- és poliszacharidok fermentációját és felszívódását, ami segít csökkenteni a postprandialis hiperglikémia szintjét. Az akarbóz a leghatékonyabb a postprandialis hiperglikémiával és a normális éhomi vércukorszinttel rendelkező betegeknél.
Ezeknek a gyógyszereknek az NLR-je a légzés és a hasmenés (a bél mikroflóra aktiválódása a széklet tömegében magas szénhidrát-tartalom mellett).
Az akarbóz önmagában nem okoz hipoglikémiát, de potenciálisan erősítheti más PSSP-k hipoglikémiás hatását.
(Az akarbóz használatáról MS-ben szenvedő betegeknél - lásd a 16. fejezetet).
Prandialis glikémiás szabályozók
Az orosz piacon ennek a csoportnak a gyógyszereit a fehérrépa (a nateglinid egy másik gyógyszer) képviseli. A szulfonil-karbamidszármazékokhoz hasonlóan ezek a gyógyszerek stimulálják a hasnyálmirigy β-sejtek inzulinszekrécióját, de ehhez a szulfonil-karbamid kivételével más receptort használnak. Ugyanakkor a sejt stimuláció csak glükóz jelenlétében lehetséges (> 5 mmol / l glükózkoncentráció mellett), és a repaglinid hatékonysága többszöröse, mint a szulfonil-karbamid készítmények hatékonysága.
A repaglinid gyorsan felszívódik a gyomor-bél traktusból, a lenyelés után 5-10 percen belül észlelhető a hatás, ami lehetővé teszi az élelmiszer kombinálását. A plazma csúcskoncentrációja 40-60 perc múlva érhető el, és a hatás időtartama nem haladja meg a 3 órát, így a repaglinid kinetika paraméterei lehetővé teszik a postprandialis hiperglikémia hatékony szabályozását, minimális kockázattal a hipoglikémiás állapotok kialakulásához. Kimeneti repa
glicid 90% -a az epe, amely lehetővé teszi a gyógyszer felírását a betegek vesekárosodott.
A repaglinidet étkezés előtt 0,5–4 mg-os adagban (naponta 2-4-szer) írják elő. Ha a beteg nem fog enni, a következő adagot meg kell szüntetni.
A tiazolidindionok (pioglitazon, roziglitazon) hatása az, hogy növelje a szövetek érzékenységét az inzulinra. A biguanidokkal ellentétben azonban a tiazolidindion típusú gyógyszerek a sejtekben az inzulinhatások átviteléért felelős gének transzkripciójára hatnak, és ezért több hónapot vesz igénybe a hatásuk megvalósítására. E csoport előkészítése nem okoz hipoglikémiát, így biztonságosan kombinálható az inzulinnal és a PSSP-vel.
A máj enzimek aktivitásának szabályozásához napi egyszeri pioglitazonra van szükség, függetlenül attól, hogy az étkezés melyik étkezéstől függetlenül szükséges.
A vildagliptin egy új dipeptidil-peptidáz-4 inhibitor, amely javítja a glikémiás kontrollt a károsodott hasnyálmirigy-β-sejt-funkció korrekciójával, ezáltal fokozza az inzulin szekrécióját és csökkenti a glukagon szekréciót. A gyógyszer nem bio-transzformálódik a citokróm P-450 részvételével, és a gyógyszerkölcsönhatások a leggyakrabban előírt gyógyszerekkel sem azonosítottak.
A KARBOHIDRÁT VÁLTOZÁS PATHOPHISIOLÓGIA. CUKOR DIABETEK
Az emésztőrendszerben a szénhidrát emésztés végtermékei a glükóz, a fruktóz és a galaktóz. A vérben keringő fő szénhidrát a glükóz (a vérplazmában a normál glükózszint 3,3-5,5 mmol / l).
Glükóz transzfer a sejtmembránon keresztül. A glükóz kötődik a hordozó fehérjékhez, amelyek a sejtmembránon keresztül glükózt szállítanak a sejtbe a könnyített diffúzió révén. A glükóz transzmembrán transzferének fő aktivátora az inzulin. Az inzulin hatására a sejtmembránokon keresztül szállított glükóz sebessége és mennyisége jelentősen megnő.
A glükóz foszforilációja. A sejtekbe belépő glükózt a glükokináz enzim foszforilálja.
Glikogén felhalmozódás és glikogenolízis. Miután belépett a sejtekbe, a glükózt azonnal felhasználták energia előállítására, vagy a glikogén (glükóz molekulák nagy polimerje) formájában halmozódik fel. A szervezet minden sejtje képes glikogén tárolására, de csak a hepatociták, a vázizomrostok és a szívizomsejtek nagy mennyiségű glikogént tudnak tárolni. Nagy glikogénmolekulák sűrű granulátum formájában csapódnak ki. A glikogén képződésének folyamata glikogenezis. A glikogenolízis - a glikogén szétválasztása a glükóz képződésével, foszforiláz hatására történik. Nyugalomban ez az enzim aktiválatlan állapotban van. A foszforiláz aktiváció az adrenalin és a glukagon hatására történik.
Energia-felszabadulás a glükózból. Egy glükózmolekula teljes oxidációjával 38 ATP molekula képződhet, közülük kettő a glikolízis során, 2 a citromsav ciklusában és 34 az oxidatív foszforiláció során.
Anaerob energia felszabadulás. Vannak olyan esetek, amikor az oxigén nem elérhető, vagy túl alacsony a glükóz oxidáció sejtes folyamataihoz. Ilyen körülmények között kis mennyiségű energiát szabadíthatunk fel a sejtekben glikolízissel, mivel a glükóz hasítás és a piruvinsav kémiai reakciói nem igényelnek oxigént. 2 ATP és tejsav molekulát alkotott.
A glükóz hasítás szabályozása. A glikolízis és az oxidatív foszforiláció szabályozott folyamat. Mindkét folyamatot folyamatosan figyelemmel kísérik az ATP-re vonatkozó cellák igényei szerint. Ez az ellenőrzés az ATP és az ADP koncentrációi közötti visszacsatolási mechanizmusokhoz kapcsolódik. Az energiaszabályozás egyik eleme az ATP gátló hatása a glikolízis kezdeti szakaszaiban előforduló enzimatikus folyamatokra. A túlzott ATP megállítja a glikolízist a szénhidrát-anyagcsere későbbi gátlásával. Ezzel szemben az ADP növeli a glikolitikus folyamatok aktivitását. Amint az ATP-t a szövetek használják, az ATP glikolízis enzimekre gyakorolt gátló hatása csökken. Ugyanakkor az enzimek aktivitása az ADP kialakulása következtében nő. Amikor az ATP túlcsordulás sejtes tárolása megtörténik, az enzimatikus folyamatok lassulnak.
Glükoneogenezis. Amikor a szervezetben a szénhidrátok normális szint alá kerülnek, mérsékelt mennyiségű glükóz képződik aminosavakból és a zsírok glicerin részéből a glükoneogenezis során. A testfehérjék aminosavainak mintegy 60% -a könnyen szénhidrátokká alakulhat. A glükoneogenezis intenzitásának növeléséhez (glükokortikoidok által szabályozott) a sejtek alacsony szénhidrátszintje és a vér glükóz-tartalma csökken.
A szénhidrát anyagcsere megszakadása.
A szénhidrát anyagcsere zavarai akkor jelentkeznek, amikor:
· A szénhidrátok hasítása és felszívódása az emésztőrendszerben. A fő okok a súlyos bélrendszeri károsodás, az amilolitikus enzimek hiánya, a bélfal sejtjeiben a glükóz-foszforiláció károsodása (hexokináz-hiány). A szénhidrát felszívódás csökkenésével a hypoglykaemia és a fogyás, ozmotikus hasmenés lép fel.
· A glikogén szintézise, lerakódása és bomlása. A glikogén szintézis csökkenése súlyos májkárosodásban jelentkezik, amikor glikogénképző funkciójukat (hepatitisz) zavarják, és a hypoxia során. A glikogén lebomlását fokozza a stressz (a szimpatikus idegrendszer aktiválása), a nehéz izmos munka, a böjt, a glükogenolízist stimuláló hormonok növekedése. Amikor a glikogén csökken a szervezetben, hipoglikémia alakul ki, a keton testek felhalmozódása, mérgezés, a műanyag által okozott veszteség. A megnövekedett glikogénszintézis túlzott felhalmozódásához vezet a májban és más szervekben és szövetekben, valamint azok károsodását. Ez jellemző a glikogenózisra - a fermentációra (az enzimek örökletes hiányára, amely a glikogén lebomlását vagy szintézisét katalizálja), autoszomális recesszív módon öröklődött.
· A szénhidrátok cseréje szervekben és szövetekben. A hypoxia során (szénhidrátok anaerob oxidációja, a tejsav- és piruvinsav felhalmozódása, acidózis) hypovitaminosis B-vel t1 (a karboxiláz hiánya, amely a szénhidrát anyagcsere enzimek protetikai csoportja).
A neurohumorális szabályozás megzavarása.
A szabályozás hormonális szintjének megsértése hipoglikémia vagy hiperglikémia kialakulásához vezet. Az inzulinnak hipoglikémiás hatása van. Kontrainsularis hormonok (glukagon, adrenalin, glükokortikoidok, szomatotropin, pajzsmirigy hormonok) - hyperglykaemiás hatás.
Az idegrendszer szénhidrát anyagcserére gyakorolt hatását a hormonok közvetítik: a szimpatikus idegrendszer aktiválása az adrenalin, a paraszimpatikus - inzulin és a glükagon, a hypothalamus-hipofízis út - glükokortikoidok szintézisének növekedéséhez vezet.
A hipoglikémia olyan szindróma, amely akkor alakul ki, ha a vércukorszint 3,8 mmol / l alá csökken. Ennek a szindróma oka lehet a májból és / vagy bélből származó vérben a glükóz mennyiségének csökkenése, a szövetek felhasználásának növekedése és a vérből történő elimináció, valamint ezek kombinációja.
· Inzulin - inzulin túladagolás esetén cukorbetegségben szenvedő betegeknél, inzulinoma (jóindulatú inzulint termelő tumor) jelenlétében.
· A kontrainsularis hormonok hiánya miatt - hypopituitarism, hypocorticism, hypothyreosis, akut elégtelenség a mellékvesekéreg funkcióiban.
· A glikogén-meghibásodás sikertelensége - a glikogenózis, májelégtelenség (krónikus hepatitis, májcirrhosis).
· A szénhidrátok általános és szénhidrát-éhezése, a bél és az enzimopátiás felszívódás, az újszülöttek átmeneti hypoglykaemia.
· Ha a proximális tubulusban csökken a glükóz reabszorpció, a glikozuria akkor fordul elő, ha monoiodoacetát és phoridzin mérgezés történik.
· Autoimmun formák - az inzulin receptorok autoantitestjeinek inzulinomimetikus hatása.
· Tartós fizikai terhelés.
· Hipoglikémiás reakció - akut átmeneti vércukorszint-csökkenés a normál alsó határig. Az inzulin túlzott szekréciójának következménye, hogy 2-3 nappal az éhgyomlás kezdete után, vagy néhány órával a glükóz betöltése után, és enyhe éhségérzetet, izomremegést, tachycardiát mutat.
· Hipoglikémiás szindróma - a vércukorszint folyamatos csökkentése a test rendellenességeivel együtt. A megnyilvánulások a katekolaminok (éhség, izomremegés, izzadás, tachycardia) és a központi idegrendszer rendellenességei (fejfájás, szédülés, zavartság, letargia, látásromlás) túlzott szekréciójával járnak.
· Hipoglikémiás kóma - a vércukorszint, az eszméletvesztés, a test aktivitásának jelentős csökkenése következtében alakul ki. A fejlődés haláláig (megfelelő segítség hiányában) percek indulnak.
Okai: inzulin túladagolás, alkoholfogyasztás, túlzott fizikai és mentális stressz.
Patogenezisében. A glükóz hiánya miatt megsértik a más szervek neuronjainak és sejtjeinek energiaellátását, sérülnek a membránok és az enzimek, az ionos egyensúlyhiány, a pihenő- és akciós potenciálok megzavarása zavar. A vércukorszint csökkenésével a back-regulációs hormonok (adrenalin, glukagon, kortizol, szomatotropin) felszabadulása stimulálódik, de a hyperinsulinémia hatására a kapott glükóz gyorsan kihasználódik, és a glükózszint tovább csökken. A hipoglikémia tünetei a glükóz és a hipoglikémia kompenzációs reakcióinak csökkenésére adott válasz miatt jelentkeznek.
A kezelés célja a hipoglikémia (glükóz adagolás) megszüntetése, az alapbetegség kezelése, a hipoglikémiás kóma patogenetikus kapcsolatainak blokkolása és a tünetek megszüntetése (fejfájás, tachycardia).
hiperglikémia - Szindróma, amelyet a vércukorszint növekedése jellemez.
Okok: endokrinopathia, overeating, neurológiai és pszichogén rendellenességek, májpatológia.
Az endokrinopátia az inzulinhiány (hatásai) vagy a túlzott kontra-inzulin hormonok (hatásuk) következtében hiperglikémiához vezet.
A glükagon feleslege a hasnyálmirigy-szigetek α-sejtjeinek hiperpláziájából eredhet, ami a glükoneogenezis és a glikogenolízis stimulálásához vezet.
A glükokortikoidok feleslege akkor fordul elő, amikor a mellékvesekéreg hipertrófiája vagy daganatai, a kortikotropin hiperszekréciója, ami a glükoneogenezis aktiválásához és a hexokináz aktivitásának gátlásához vezet.
A katekolaminok (feochromocitoma) feleslege aktiválja a glikoneogenezist.
Túlzott pajzsmirigyhormonok lépnek fel, ha diffúz vagy nodális hormon-aktív goiter alakul ki, és fokozott glikogenolízishez és glükoneogenezishez, glikogenezis gátlásához, a bélben a glükóz felszívódás aktiválásához vezet.
A túlzott szomatotropin (adenohypophysis adenoma) aktiválja a glikogenolízist és gátolja a glükóz kihasználtságát.
Az inzulin hiányában lásd a cukorbetegséget.
A neurológiai és pszichogén rendellenességek közé tartozik a mentális izgalom, a stressz, a okozatiásság, amelyben a szimpatikus és hipotalamusz-hipofízis rendszerek aktiválódnak - ezeknek a rendszereknek a hormonjai hiperglikémiához vezetnek.
A túlhevülés (a szénhidrátok hosszú távú felesleges fogyasztása az élelmiszerből) a glükóz felszívódásának növekedéséhez vezet, a bélben a szénhidrátok feleslege stimulálja a glikogenolízist a hepatocitákban.
Májbetegség - a májelégtelenség miatt a hepatociták nem képesek glükogén szintézisére glükózból.
· Hiperglikémiás szindróma - a glükóz szintjének jelentős emelkedése (10,5 - 11,5 mmol / l felett), életveszélyes rendellenességekkel együtt. A glükózuria, a poliuria, a polidipszia, a hipohidráció és az artériás hipotenzió jelentkezik.
glikogén tárolási betegség - Az örökletes vagy veleszületett eredetű szénhidrát-metabolizmus tipikus formája, amelyet a glikogén túlzott felhalmozódása jellemez a sejtekben, ami a szervezet létfontosságú aktivitásának megszakításához vezet.
Az enzimek szétesését vagy glikogén képződését kódoló gének mutációinak eredményeként alakulnak ki. Ez a glikogenolízis enzimek vagy glikogén szintézis hiányához vagy alacsony aktivitásához vezet. A glikogenózisok főként autoszomális recesszív módon öröklődnek.
Cukorbetegség patofiziológiája
A cukorbetegség patológiás fiziológiája
A diabetes mellitusban az inzulinhiány elsősorban a sejtek glükózfelvételének csökkenéséhez és a hiperglikémiához vezet. A vérplazmában különösen magas glükóz-tartalmat figyeltek meg röviddel az étkezés után (az úgynevezett postprandialis hiperglikémia).
Általában a glomerulusok áthatolhatatlanok a glükózzal szemben, de ha a plazma szintje 9-10 mmol / l felett van, akkor aktívan kiválik a vizelettel (glükóz). Ez viszont növeli a vizelet ozmotikus nyomását, lassítja a víz és az elektrolitok felszívódását a vesék által. A napi vizelet mennyisége 3-5 literre emelkedik (súlyos esetekben 7-8 liter), vagyis a poliuria kialakul, és ennek következtében a szervezet dehidratációja (hipohidráció) (27.1. ábra), amely
Ábra. 27.1. Az inzulinhiány kórélettana.
Ábra. 27.1. kórélettan
nagy szomjúság kíséretében. Inzulin hiányában a fehérjék és zsírok túlzott lebontása következik be, amelyeket a sejtek energiaforrásokként használnak. Egyrészt a test elveszíti a nitrogént (karbamid formájában) és aminosavakat, másrészt mérgező lipolízis termékeket - ketonokat1 - halmoz fel. Az utóbbi nagyon fontos szerepet játszik a cukorbetegség patofiziológiájában: az erős savak, az aceto-ecetsav és a p-hidroxi-vajsavak eltávolítása a puffer kationok elvesztéséhez, az alkáli tartalék kimerüléséhez és a ketoacidózishoz vezet. Különösen érzékeny a vér ozmózisnyomásának változására és az agyszövet egyensúlyának paraméterére. A ketoacidózis növekedése keto-savkómához vezethet, majd a neuronok visszafordíthatatlan károsodásához és a beteg halálához vezethet.
A cukorbetegség számos szövődményt okoz, amelyek közül néhány súlyosabb, mint maga a cukorbetegség, és fogyatékossághoz és halálhoz vezethet. A szövődmények többsége az atherosclerosis és a fehérjék glikozilációja következtében kialakuló vérereken alapul (azaz a fehérje molekulákhoz való glükóz kötődése).
A cukorbetegség főbb szövődményei:
• ateroszklerózis, amely viszont makro-spasztikus szövődmények kialakulásához vezet: miokardiális infarktus és stroke. Az ateroszklerózis a cukorbetegek 65% -ának azonnali halál oka lesz;
• nefropátia (vesekárosodás) krónikus veseelégtelenség progressziójával (a betegek 9-18% -ában);
1 A zsírsavak gyors oxidációja során a májban képződött acetil-CoA-t acetoecetsavvá alakítják át, amelyet β-hidroxi-vajsavvá alakítanak ki, majd acetonnal dekarboxilezzük. A lipolízis termékei kimutathatóak a betegek vérében és vizeletében (az úgynevezett ketonok vagy keton testek).
Diabetes mellitus -o 485
• neuropátia (elsősorban perifériás idegek érintettek);
• retinopátia (retina károsodás, ami vaksághoz vezet) és szürkehályog (csökkentett lencse-átlátszóság);
• a szervezet fertőzésekkel szembeni rezisztenciájának csökkentése;
• a bőr trofikus rendellenességei (nem gyógyító fekélyek kialakulásával). A diabéteszes lábszindrómát (a láb mélyszövetének fertőzése, fekélye és / vagy megsemmisítése) külön-külön izoláljuk, amely neurológiai rendellenességekkel (neuropátia) és az alsó végtagok artériáiban a fő véráramlás (angiopathia) csökkenésével jár. A cukorbetegség leggyakoribb szövődménye a diabéteszes láb szindróma.
Hozzáadás dátuma: 2016-03-15; Megtekintések: 374;
TOVÁBB:
Ezért a mitokondriumok elhagyása után a citoplazmában az eredeti vegyületekké válik. A citoplazmatikus acetil-CoA (1. reakcióvázlat) szubsztrátként szolgálhat IVH vagy koleszterin szintézisében.
Cukorbetegség patofiziológiája
A magas zsírsavak képződésének indukálásához azonban aceton-CoA karboxilezésével malonil-CoA-t kell előállítani. Amint azt fentebb már megjegyeztük, ennek a reakciónak az enzimét a kontra-szigetelt hormonok gátolják, és a mitokondriumokból felszabaduló összes acetil-CoA a koleszterin szintézisére irányul.
Gipertriatsilglitserolemiya. Az IVH megnövekedett koncentrációja a cukorbetegek vérében (lásd fent) hozzájárul a hepatociták citoplazmájába való behatolásukhoz. De a nagy zsírsavak energiával való használata nem növekszik, mert nem tudják leküzdeni a mitokondriális membránt (az inzulinhiány miatt a hordozó, a karnitin rendszer működése károsodott). A zsírsavak a sejtek citoplazmájában felhalmozódnak, a lipogenezisben (a máj zsíros degenerációja), a VLDL-ben szerepelnek és a vérbe kerülnek.
Dyslipidaemia. A fenti változások a lipid metabolizmusban (fokozott koleszterinszintézis, PL glikoziláció) hozzájárulnak a VLDL és az LDL felhalmozódásához, miközben a HDL értékek egyidejűleg csökkentek.
A peroxid homeosztázisának megsértése. Mint ismeretes, a diabéteszre jellemző hipoxia a FLOOR egyik induktora. Továbbá a NADP + elnyomása, amely annyira szükséges, mint a radikális védelem összetevője, csökken a PFP elnyomása miatt.
Hyperasotemia. Hagyományosan ez a kifejezés az alacsony molekulatömegű nitrogéntartalmú vegyületek (karbamid, aminosavak, húgysav, kreatin, kreatinin stb.) Értékeinek összegére utal. A cukorbetegségben a hiperminoacidémiát a következők okozzák: 1) az aminosavak membránáteresztő képességének csökkenése; 2) lassítja az aminosavak használatát a fehérjék bioszintézisében Csökkent a PPP, a ribóz-5-foszfát forrása, a mononukleotidok kötelező komponense, amelyek a fehérjék szintézisében az RNS-sablon szintézis résztvevői (1. reakcióvázlat). Mindkét (1,2) károsodás az inzulinhiány miatt következik be. És sok kontrainsularis hormon túlzott katabolikus hatással rendelkezik (2. táblázat), azaz aktiválja a proteolízist, amely szintén hiper-aminoacidémiát biztosít.
Ezen túlmenően, a glükóz és a cukorbetegség energiájával történő felhasználásának megsértése ugyanezen kontra-inzulin hormonok hatására fokozza a glükoneogenezist (2. reakcióvázlat), elsősorban aminosavakból, és felgyorsítja a ketogén aminosavak lebontását keton testek kialakulásával - nem rossz energiaforrások. Mindkét transzformáció egyik végterméke az ammónia, amelyet a karbamid szintézisével semlegesítünk. Ennek következtében a cukorbetegségben az anyag magas szintje (hyperkarbamidémia) jelentkezik.
A védőerők csökkenése. Az inzulin hiánya miatt a fehérjeszintézis sebessége lelassul (lásd fent), beleértve az immunglobulinokat is. Ezen túlmenően néhányuk a glikoziláció után (lásd fent) elveszíti tulajdonságait, így a pustuláris betegségekben, a furunculózisban stb.
Megnövekedett ozmotikus vérnyomás a különböző alacsony molekulatömegű vegyületek (glükóz, amino, keto-savak, laktát, PVC stb.) Felhalmozódása miatt.
A szövetek kiszáradása (dehidratációja) a vér fokozott ozmotikus nyomása miatt.
Acidózis a savas termékek (acetoacetát, β-hidroxi-butirát, laktát, piruvát stb.) Felhalmozódása miatt.
Különböző - urias. Glikozuria, ketonuria, aminoaciduria, laktát-aciduria stb. - a veseküszöbértékek túllépése miatt.
A vizelet specifikus súlyának növekedése a különböző vizelet kialakulása miatt.
Polyuria. a) A különböző anyagok eltávolításához további mennyiségű víz szükséges;
b) polidipszia miatt.
Polydipsia. Megnövekedett szomjúság a vérplazmában fellépő fokozott ozmotikus nyomás és a vizeletben bekövetkezett megnövekedett veszteség miatt.
Polifágia. A cukorbetegség egyik első és legfontosabb tünete. Az inzulinhiány miatt a glükóz, az aminosavak és az IVH membránáteresztő képessége sérült. a vér "teljes", és a sejtek "éhesek".
Az anyagcsere hasonló eltolódása veszélyezteti a különböző szövődmények (akut és krónikus) kialakulását.
A legsúlyosabb akut szövődmények a következők:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
A diabéteszes ketoacidózis fő kapcsolatai a hiperglikémia (több mint 10 mmol / l), így a glükózuria, a plazma hyperosmolaritás, a hyperketonemia, az utóbbi tünet metabolikus acidózist (plazma bikarbonát csökkenést) okoz. Ezért a vesékben a H + késleltetése, ami súlyosbítja a acidózist, serkenti a légzőközpontot, mélyíti és csökkenti a légutakat - Kussmaul lélegzik, CO2-t eltávolít, ami csökkenti az acidózis súlyosságát, de a bikarbonát hiánya nő. Ennek klasszikus jele az aceton szaga szájából. A ketoacidózist zsírokban gazdag élelmiszerek provokálják és szénhidrátok jelenlétében gátolják.
A diabéteszes tejsavas acidózis alapja a magas hyperlactacidemia kialakulása (lásd fent), amelyet a szöveti hipoxia és a sav-bázis státusz csökkenése elősegít.
Hyperosmolar bezketonnaya kóma gyakrabban fordul elő közép- és idős korban. Magas hiperglikémia jellemzi (több mint 55 mmol / l), természetesen ez az, ahol a vérplazma ozmolaritásának éles emelkedése, a glükóz megjelenése a vizeletben, ami ozmotikus diurézist okoz (víz és elektrolitok elvesztése). Ellentétben az első komplikációval, az ilyen betegek nem regisztrálnak hiperketonémiát és ketonuriát.
A krónikus túladagolás során hipoglikémiás kóma alakul ki
A cukorbetegség patológiás fiziológiája. ketoacidózis
A cukorbetegséget a szénhidrátok mély metabolikus rendellenessége jellemzi, melyet hiperglikémia és glükozuria jelez, valamint a test zsír- és fehérjetartalmának megnövekedett lebontását. Amint fentebb megjegyeztük, hosszú ideig a légzési együttható és a vizeletben lévő glükóz-nitrogén-tartalom arányának vizsgálatára vonatkozó eredményeket bizonyították annak bizonyítékaként, hogy a cukorbetegség kialakulását a szervezet inzulin hiányában történő szénhidrátjainak felhasználása okozta.
Ez az egyszerű hipotézis azonban nem magyarázza meg a megfigyelt rendellenességek eredetét, mivel kiderült, hogy bár a cukorbetegségben a glükóz használatának képessége valóban károsodott, a glükóz oxidációja és glikogénré való átalakulása inzulin részvétele nélkül hajtható végre. Tehát ismert, hogy a glükóz oxidációja az agyban, a vesében, a májban, a szívizomban és nyilvánvalóan néhány más szövetben nagyon kevés vagy egyáltalán nem fordulhat elő, bár ezek a szövetek szénhidrátokat használnak. Emellett a depressziómentes állatok fizikai munkát végeznek, a szénhidrátok fogyasztása megnövekedett.
Mivel a szövetekben a glükózhasználat intenzitása arányos a testszövet-folyadékok tartalmával, a cukorbetegségben megfigyelt hiperglikémiának ösztönöznie kell a glükózhasznosítást, ami a betegség enyhébb formáiban normális szintet érhet el. Így a cukorbetegség legjellemzőbb megnyilvánulása az emberben a hiperglikémia mérsékelt mértéke kompenzációs mechanizmusnak tekinthető, amely legalább részben semlegesíti az inzulinhiány okozta rendellenességeket.
Ha azonban a hiperglikémia meghaladja a vese képességét a glükóz újbóli felszívására és a vizeletben egyre gyorsabb veszteségre, akkor a kompenzáció fenntartásához magasabb vércukorszint szükséges. Ezt a magasabb vércukor-koncentrációt csak akkor lehet elérni, ha a májban a glükóz intenzívebben alakul ki. Ez utóbbi, a szövetek csökkentett glükózhasznosításával együtt, az inzulinhiány súlyosabb állapotát jellemzi.
Bár általában az inzulinhiány által okozott anyagcsere-rendellenességekre összpontosít, nem kétséges, hogy a cukorbetegeknél bizonyos szövetekben morfológiai elváltozások észlelhetők még a hiperglikémia jellegzetes megnyilvánulása előtt. Ezen túlmenően, amint fentebb említettük, a gyermekeknél és a húsevő állatoknál megfigyelt biokémiai rendellenességek nem találhatók más állatfajokban.
Ezért valószínű, hogy néhány fontos tényező szerepet játszik az inzulin hatásmechanizmusában, amely súlyos hiperglikémiát mutat csak a fejlett cukorbetegségben.
ketoacidózis
Jóindulatú jelenlegi cukorbetegség, kis glükózuria esetén a ketoacidózis hiányzik. A glükózveszteség kompenzálásához szükséges zsírsavak túlzott lebontása során képződött acetoecetsav mennyisége nem haladja meg a szervezet által a cserefolyamatban felhasználható mennyiséget. Ha azonban a glükózveszteség nagyon jelentős (100–200 g / nap), akkor a felhasznált zsírsavak mennyisége olyan nagy lesz, hogy a keton-testek képződése meghaladja a szervezet azon képességét, hogy ezeket kihasználják.
A ketonok felhalmozódnak a vérben, és kiválasztódnak a vizelettel. Az acetoecetsav és b-hidroxi-vajsavak kiválasztását kationokkal alkotott vegyületek formájában végezzük; a nátrium- és káliumveszteség csökken, ami súlyosbítja a glükózveszteséggel összefüggő ozmotikus hatóanyagok hiányát, valamint a már meglévő acidóziscserét. Az olyan állatokban, mint a sertések és a madarak, amelyek teste képes nagy mennyiségű acetoecetsav hatékony felhasználására, a pankreathectomia nem okoz ketoacidózist. Ebben az esetben a zsírsavak lebontása nem éri el a túlzott mértéket, és a cukorbetegség nem olyan súlyos betegség, mint az emberekben és a kutyákban.
Így a súlyos cukorbetegség jellemző tünete a ketoacidózis, amely a glükóz túlzott képződésének és a testveszteségének következménye. Glikozuria, a floridzin bevezetése miatt, bár hipoglikémiát okoz, ketoacidózishoz, valamint böjtöléshez vezet, amelyben a szervezet igényeinek kielégítése a zsír- és fehérjetartalékok lebontása révén történik, amelyek glükózforrások.
Mindezen körülmények között a glükóz beadása által okozott javulás annak a ténynek köszönhető, hogy megakadályozza a glükóz felesleges daganatosságát a májban.
A "Tímusz és hasnyálmirigy betegségei" témakör tartalma:
- A tímuszmirigy anatómiája.
Az 1. és 2. típusú diabetes mellitus: patofiziológia és kezelési megközelítések
Hasonló fejezetek más munkákból:
Kapszulázott tályog (abscessus) a köldökrészben
5. Patogenezis
A tályog kialakulása a mikrobiális beültetés helyén a szövetek serozikus vagy szerofibrin exudátummal történő impregnálásával kezdődik, nagyszámú sejtelem felhalmozódása, elsősorban a szegmentális leukociták. Ily módon...
A paramedicus szakmai tevékenységének hatékonyságának vizsgálata a gyermekgyógyászati hematológiai problémák megelőzésében és kezelésében
1.1.2 Patogenezis
A betegség kialakulásának fő kapcsolata az, hogy a káros tényezők a hematopoietikus sejtek változásaihoz (mutációkhoz) vezetnek.
A cukorbetegség patológiás fiziológiája
Ebben az esetben a sejtek megállíthatatlan növekedéssel reagálnak...
Többszörös hiba és hiba
3. Patogenezis
A PON patogenezisében a legfontosabb összefüggés a mikrocirkuláció zavara és a mikrovezetők endotéliumának állapota. Nem feltétlenül okozzák őket, és néha nem annyira a szív teljesítményének csökkenése...
A működési stressz okai és hatásai
patogenézisében
Az operatív stressz etiológiájáról származó adatokból következik, hogy a neurohumorális reakciók komplexe „kiváltja”.
2. Patogenezis
A szokásos elhízás kialakulásában a fő patogenetikai szerepet az agykéreg és a hipotalamusz diszfunkciója játszotta, és először is a hátsó hipotalamusz idegképződését...
A beteg akut pyelonefritisz problémái
1.3 Patogenezis
1) Az urodinamika megsértése - a húgyúti rendellenességek jelenléte, ami a vizelet visszatartásához vezet; 2) Bakteriuria, akut betegség kialakulása...
Progresszív izmok dystrophia
3. Patogenezis
Számos hipotézis áll a progresszív izomdisztrófia patogeneziséről. A mai napig megállapították, hogy egy fontos patogenetikai kapcsolat az izomsejtek membránjainak megnövekedett permeabilitása [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]
A légzőrendszer protozoális fertőzései (pneumonia pneumonia)
4 Patogenezis
A pneumocystosis patogenezisét a kórokozó biológiai tulajdonságai és a gazdaszervezet immunrendszerének állapota határozza meg. A még le nem írt pneumociszták szaporodó formái megkerülik a felső légutakat...
Terápiás és profilaktikus intézkedések kifejlesztése kutyák toxocariasisára
5. Patogenezis
A toxikáris lárvák kétszer megtörik a szövetek integritását a belekből a keringési rendszerbe, a pulmonális kapillárisok perforálásakor és a légutak lumenéből való kilépéskor.
Az alsó állkapocs rák
patogenézisében
Általában a daganat a szájüreg nyálkahártyájából a csontra terjedése miatt alakul ki. Leggyakrabban a tumor a csont felületén további továbbképzéssel növekszik, abban a régióban, ahol a fogak lazulnak...
patogenézisében
A nyálkahártya-epitélium csökkent regenerációja a metaplazia, a leukoplakia, majd a súlyos dysplasia és a rák kialakulásához vezet. A növekvő daganat szűkíti a nyelőcső lumenét. Bomlásával és fekélyével a nyelőcső átjárhatósága helyreáll.
3. Patogenezis
A reumatoid artritisz alapja az ízületek szinoviális membránjának krónikus gyulladásos folyamata, mivel helyi immunválasz alakul ki az aggregált immunglobulinok (elsősorban az IgG-osztály) kialakulásával...
Légzőszervi distressz szindróma újszülöttekben
3.4 Patogenezis
A felületaktív anyagot alveolociták szintetizálják, és lipidekből áll, főként foszfolipidből, amelyek általában az alveolákat vonják be.
A felületaktív anyag szerepe a tüdő összeomlásának megelőzése a kilégzés során, a mikroorganizmusokra gyakorolt baktericid hatás...
A szövettani vizsgálatok szerepe a májcirrhosisban
1.2.3 Patogenezis
A cirrózis kialakulásának kulcsfontosságú pontja a különböző faktorok hatásából adódó dystrophia (hidropikus, ballon, zsíros) és a hepatociták nekrózisa. A hepatociták halála fokozott regenerációjukhoz vezet (mitózis...
A bronchialis asztma nem-farmakológiai kezelésének szerepe
1.1.3 Patogenezis
A bronchialis asztma bármely formájának patogenezise a hörgők hiperreaktivitásának kialakulását jelenti, melyet a hörgők izomzatának görcsében nyilvánul meg.