Diabetikus lábformák és kezelési módszereik

Megelőzés

A "diabéteszes láb" kifejezést az alsó végtagok súlyos krónikus szövődményeinek csoportjának meghatározására használják, amelyek a cukorbetegségben jelentkeznek.

A diabéteszes lábat a beteg lábánál fekvő fekélyek, a csontok és az ízületek veresége kíséri. A betegség elindított esetei gangrénhez és a végtag amputálásához vezetnek.

Az 1991-ben kifejlesztett, a betegség osztályozásán alapuló diabéteszes láb szindróma kezelésében a világ minden tájáról származó orvosok.

A diabéteszes láb típusai

A világ orvosi közössége háromféle cukorbeteg lábat különböztet meg:

Ischaemiás (fő jellemző - csökkent véráramlás).
Neuropátiás (több károsodás érinti az idegszövetet).
Neuro-ischaemiás (a fenti két forma diagnosztizált jelei).

Minden betegségtípus dikteálja a kezelési módszereit, és meghatározza a betegség prognózisát.

Ischaemiás forma

A cukorbeteg lábának ischaemiás formájának kialakulásához a láb és az alsó lábfej artériáit érintő diabéteszes angiopátia szolgál.

Krónikus artériás elégtelenség.
Halvány bőr a bőrön.
Súlyos fájdalom (ezt a kritikus lábizaemia magyarázza).
Az ujjak és lábak nekrózisa (ennek oka a rossz vérellátás).
Nagy fekélyek.
Alacsonyabb lábhőmérséklet a test többi részéhez képest.
Másodlagos fertőzés a flegmon kialakulásával.

Neuropátiás forma

A neuropátiás diabéteszes láb a következő jelekkel rendelkezik:

Neurotróf fekélyek és a lábak pusztító folyamata. Megjelenésük a cukorbetegségben előforduló idegkárosodáshoz kapcsolódik.
A láb bőrének érzékenységének eltűnése vagy csökkentése.
A fájdalom küszöbértéke magasabb lesz.
A kényelmetlen cipők által okozott repedések és sebek. Ezek diabéteszes polyneuropathiában alakulnak ki.
A lábnak normális bőrszíne van, az artériák pulzusa nem változik.

A szekunder fertőzés különösen veszélyes a diabéteszes láb neuropátiás formájában, mivel a fulmináns flegmon kialakulásához vezethet, ami viszont végtag elvesztéséhez vezet.

Osteoarthropathic forma

Ez a láb ízületeinek és csontjainak aszeptikus megsemmisítésében, deformációjában nyilvánul meg. Diagnosztizálták a gennyes ízületi gyulladást és az ízületi gyulladást, amely a láb kis ízületeit érinti.

Ezt a cukorbeteg lábfejet Charcot lábnak is nevezik.

Gyakran nincsenek fájdalmas diszlokációk a láb csontjainak ízületeiben és töréseiben. Egyes esetekben a bőr integritását sértő törmelék másodlagos fertőzés megjelenéséhez vezet.

Diabetikus gangrén

A 2. típusú cukorbetegségben diabéteszes gangrén fordulhat elő. A megjelenésének oka egy anaerob fertőzés, amely a láb és a láb tartályainak súlyos elváltozásaival alakulhat ki.

Az extrakorporális méregtelenítési módszereket, nevezetesen a plazmaferézist és a hemofiltrációt használják a beteg súlyos állapotból történő eltávolítására.

Amikor a páciens állapota stabilvá válik, a lábak hibáinak plaszticitása és az artériás vérkeringés helyreállítása történik.

Wagner osztályozás

A diabéteszes lábak Wagner szerint történő osztályozása, amely már több mint 25 éve ismert, a szövetek visszafordíthatatlan megsemmisülésének leírása, amely a prognózisban a patológiás folyamat további fejlődését és az azt követő amputációt követi.

A Wagner-osztályozás szerint a betegség 5 szakaszát különböztetjük meg:

0 színpad. Jellemzője a fekély előtti károsodás és a csont-deformitás megjelenése.
1. szakasz A felszíni fekélyek kialakulása (a bőr alatti struktúrák nem érintettek).
2. szakasz A fekélyek terjedése mély szöveteken. Csontok, inak és ízületek találhatók a sebben.
3. szakasz Az osteomielitisz és a mély szövetek tályogai.
4. szakasz. A gangrén megjelenése a láb távoli részén. Kis területe fekete lesz, egyértelműen korlátozott élekkel.
5. szakasz A gangrén terjedése a lábban, ami a szövetek visszafordíthatatlan megsemmisítéséhez vezet. Az egyetlen kezelés az amputáció.

Hogyan történik a kezelés?

A cukorbeteg cikk kezelése a betegség típusától függ, de annak bármely formája elsősorban a cukorbetegség kezelését és a cukor optimális értékének fenntartását jelenti a beteg vérében.

Az ischaemiás formában a lábfejben a véráramlás helyreállítása a terápiás és sebészeti módszerekkel egyaránt prioritássá válik.

A terápiás kezelés magában foglalja a véráramlást javító gyógyszerek alkalmazását és a duzzanatot, valamint antibakteriális szereket.

Szükségessé válik a károsodott láb gyengéd kezelése és az antiszeptikumok fekélyeinek kezelése.

Ami a neropátiás és vegyes formákat illeti, kezelésük magában foglalja a fekélyek helyi antiszeptikus kezelését, az antibakteriális terápiát és a lábak trofizmusának javítását.

Sebészeti módszerek

Napjainkban a diabéteszes láb kezelésére a következő sebészeti módszereket alkalmazzuk:

Necrosectomy. Eltávolítja a nekrotikus területeket, amelyeknek széleik és kis területeik vannak.
Tágítására. A vérkeringés helyreállítása műanyag edények segítségével történik.
Endarterectomiát. Ez az eljárás magában foglalja azokat a hajókat, amelyeket nem lehet visszaállítani, további ágak használatával a véráramlás elindításához.
A lábak artériáinak stentelése. Ilyen műveletben speciális hálókat telepítenek az érfalra, hogy megakadályozzák azok összeomlását.
Automatikus tolatás. Ebben az esetben a véráramlás egy további ága keletkezik a beteg vénás töredékeiből, kikerülve az érintett hajókat.
A gangrenous terület rezekciója. Lábujj amputálása cukorbeteg lábával vagy annak töredékével.
Amputáció. Távolítsa el az egész lábat vagy lábát azon a helyre, ahol a határt nem érintő terület.

A kezelés fő célja a normális beidegzés helyreállítása, ezért a betegnek anyagcsere-fokozó szereket írnak elő.

Diabetikus láb: tünetek és kezelés

Diabetikus láb - a fő tünetek:

Száraz bőr
Körömvastagság
A végtagok zavarossága
A bőr talpának vastagítása
Fájdalommentes fekély
Fájdalom az alsó végtagokban
Az érzés elvesztése
A végtagok duzzadása
A fájdalomérzékenység megsértése
A bőr színének változása az érintett területen
A fekélyek megjelenése
sántaság
Ujj alakváltozása
Repedések a bőrben
Láb deformáció
Fokozott lábfáradás
Bőr- és körömgomba

A diabéteszes láb a cukorbetegség egyik szövődménye, általában ezt a szövődményt szindrómának tekintik, amelyhez a perifériás idegrendszert, a láb ízületeit, a csontjait és a véredényeit érintő különféle megnyilvánulások egész sora kíséri. A diabéteszes láb, amelynek tünetei nekrotizáló léziók formájában vannak, egyébként lábgangrénnek nevezik, és a cukorbetegek 5-10% -ában alakul ki.

Általános leírás

Maga a cukorbetegség súlyos betegség, és a szövődmények kialakulása, függetlenül attól, hogy milyen cinikus vagy durva lehet, csak idő kérdése. Eközben lehetőség van arra, hogy a támadásuk időzítése bizonyos mértékű legyen, legyen az felfelé vagy lefelé. Különösen a páciens megközelítéséről beszélünk a cukorbetegség kezelésében. Ez azt jelenti, hogy ha általános felelősségtelenség áll fenn saját állapotával, akkor a kezelés időszakos figyelmen kívül hagyása és a gondatlanság, akkor a szövődmények, köztük a diabéteszes láb szindróma, nem fogja tartani őket hosszú ideig.

A szövődmények előfordulását és későbbi, meglehetősen gyors kialakulását okozó ok az a magas vércukorszint, amely, mint világos, a cukorbetegség krónikus formában jelentkezik.

A cukorbetegség bizonyos szövődményei (például a fertőzések és a bőrelváltozások), ha ezeket teljes egészében tekintjük, a betegség kialakulásától számított néhány hónapon belül jelentkeznek. Azonban a cukorbetegség szinte bármilyen szövődménye csak 10 vagy akár 15 év után jelentkezik a cukorbetegség megjelenése után, és csak akkor, ha nincs megfelelő kezelés.

Alapvetően a cukorbetegség szövődményei észrevehetetlenül fejlődnek, sőt, nem is befolyásolhatják a betegek általános jólétét. Amikor olyan komplikációkról van szó, amelyek már megnyilvánultak, nehéz lesz megbirkózni velük. Ezen komplikációk többségét saját kedvezőtlen fejlődés jellemzi. Összefoglalva a betegség általános szövődményeinek megfontolását, hozzá lehet tenni, hogy minél szigorúbban hivatkozik a beteg a vércukorszint szabályozásának szükségességére, annál kisebb a kockázata annak, hogy a cukorbetegség szövődményei (legalábbis korai szövődmények) alakulnak ki.

Visszatérve az elsődleges érdekes és komplikációs betegséghez, ugyanakkor magának a diabéteszes lábnak, amelyben a lábszöveteket érintik, meg kell jegyezni, hogy ez egy igen félelmetes kiegészítés a cukorbetegség lefolyásához. A cukorbeteg lábát a lábak deformitása és a fekélyes elváltozások megjelenése kíséri, amit a lábak idegeinek és vérerekének károsodása okozott az alapbetegség alapján.

Az ezzel a patológiával rendelkező betegek számának növekedésével járó párhuzamos tényezőként lehetséges a betegek artériás hipertónia, a cukorbetegség teljes időtartamának növekedése, a betegek hosszú élettartamának növelése, dohányzás, alkoholizmus, koszorúér-betegség, ateroszklerózis, elhízás.

Alapvetően a diabéteszes lábszindróma a II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, az idősebb korosztálynak megfelelően alakul ki - körülbelül 10-szer gyakrabban az 1. típusú diabéteszhez képest, ezeknek a kritériumoknak megfelelő betegeknél ezt a patológiát diagnosztizálják. Attól függően, hogy a lábak károsodása mennyire fontos a cukorbetegségben, az érrendszerben vagy az idegben, izolálja a szindróma ischaemiás vagy neuropátiás formáját.

A diabéteszes láb szindróma a fő ok, ami az érintett végtag további amputációját provokálja a cukorbetegségben. Mint már említettük, ez a patológia átlagosan 5-10% -ban észlelhető, míg ebből a számból a betegek mintegy 50% -a fenyeget az amputáció kérdésével. Figyelemre méltó, hogy az esetek mintegy 48% -ánál a diabéteszes lábfej kezelése később kezdődik, mint lehetséges. Továbbá a végtagok amputálásával a halandóság megduplázódása továbbra is aktuális, az általános kezelés költségeinek növekedése és az azt követő szükséges rehabilitáció külön kérdéssé válik.

A mélyebb károsodási formák kialakulásának kockázata a szövetek tényleges helyi változásai miatt nő, amelyek általában a lábak kisebb problémáinak tekinthetők. Ilyen problémák közé tartoznak a gombás körömfertőzések, a benőtt körmök, a sarokrepedések, a kukorica, a mycose, a natoptysh és az alsó végtagok rossz higiénia. Az ilyen hibák okát a rossz cipő kiválasztása jelzi, ami túl szoros vagy túl szűk a páciens számára. Ennek fényében csökken az alsó végtagok általános érzékenysége, ezért a beteg nem érzi teljesen, hogy a cipők túl szorosak, sérülnek vagy dörzsöljék a lábakat.

Diabetikus láb: osztályozás és mérték

A domináns kóros komponens alapján izoláljuk a komplikáció ischaemiás vagy neuropátiás formáját. Vegyes is lehet - ebben az esetben mindkét forma kombinációjáról beszélünk, amelyben a diabéteszes forma neuroischémiás. Az előfordulási esetek körülbelül 10% -át az ischaemiás, kb. 60-70% -ban neuropátiás esetekben és az esetek kb.

A cukorbeteg lábának ischaemiás formáját a végtagok vérellátásának megsértése kíséri, ami a kis és nagy hajók veresége miatt van. Az ischaemiás szindróma megnyilvánulásait a lábak súlyos ödémája kíséri, a lábak fájdalmát, a bőr pigmentálódását a lábakon, szakaszos törést és a lábak gyors fáradtságát.

Ami a neuropátiás formát illeti, azt az idegrendszer károsodása kíséri a disztális lábak területén. Ebben az esetben a neuropátiás lábak jelei száraz bőrből, csökkent érzékenységből (tapintás, termikus, fájdalom, stb.), Lapos lábfej kialakulásából, a lábcsontok alakváltozásából, valamint a spontán törésekből állnak.

A kevert formát neuropátiás és ischaemiás megnyilvánulások kísérik.

Továbbá, a figyelembe vett szindróma súlyossága alapján megkülönböztetjük a patológiai folyamat szakaszait:

0 színpad. Ebben a szakaszban meglehetősen nagy a kockázata a diabéteszes lábú beteg kialakulásának. A láb alakváltozása, a bőr túlzott hámlása. Nincsenek fekélyhibák.
1. szakasz Ezt a stádiumot a bőrfelszínen fekélyesedő léziók képződése jellemzi, csak a korlátaira korlátozódik.
2. szakasz Ez a szakasz a bőr, az izomszövet és a rostok, az inak patológiás folyamatába való bevonásával jár. Ebben a szakaszban a csontokat a patológiai folyamat nem befolyásolja.
3. szakasz Jellemzője a patológiai folyamatnak a megfelelő lézióval történő csontra történő átmenetének.
4. szakasz. Korlátozott típusú gangrén színpadként definiálva.
5. szakasz Itt egy kiterjedt gangrenous vereségről beszélünk.

Diabetikus láb: tünetek

A megjelenés formáitól függően az ischaemiás forma vagy neuropátiás forma, a diabéteszes láb tünetei eltérőek és általában saját jellemzőik vannak mindkét formában.

A cukorbeteg lábának ischaemiás formájának tünetei

A betegség kezdetét a fájdalom megjelenése jellemzi, míg a lábak összességében gyorsan elfáradnak. Szintén létezik egy olyan tünet, mint az időszakos törés - a fájdalom hátterében a sértés, amit az alsó végtagok izom vérellátásának hiánya vált ki az edzés alatt. A jövőben a felsorolt tünetek hátterében megjelenik a lábfej ödémája. A láb maga sápadt és hideg lesz (amit az érzés határoz meg). A láb artériáiban a pulzálás vagy gyengített formában jelenik meg, vagy teljesen hiányzik. A sápadt bőr vizsgálatakor hiperpigmentációs területek figyelhetők meg, azaz olyan területek, ahol a bőr egyes területei általános vizsgálatban eltérnek a bőr többi részétől.

A diabéteszes lábak tipikus megnyilvánulása ebben a formában a repedések és a rohamok jelenléte, amelyek nem gyógyulnak sokáig. Ezek megjelennek a bokákon és a metatarsophalangealis ízületek területén (I és V, oldalirányú felületek). Ezen túlmenően fájdalmas fekélyek jelennek meg ezeknek a képződményeknek a helyén, aljukat egy fekete-barna héj borítja (a kéreg a gyógyulás során általában a seb felszínén van jelen).

A betegségnek ez a formája a saját irányában négy fő szakaszban jelenik meg. Ezeket a távolságot határozza meg, amelyet a beteg egy bizonyos távolságon áthalad. Így a fájdalom hiánya, ha az 1 km távolságot leküzdjük, meghatározza a betegség első szakaszának megfelelőségét. A 200 méteres távolság leküzdése a páciens számára meghatározza a második szakaszt, kevesebb, mint 200 - a harmadik szakaszt. Ha a negyedik szakaszról beszélünk, akkor már létezik a betegség kritikus megnyilvánulása, amelyben a lábak nekrózisa (halál) alakul ki, amely viszont az alsó láb lábának gangrénáját vagy gangrénáját alakítja ki.

A gangrénben a patológiás folyamat által érintett terület nagyon sötét vagy fekete lesz, ezt komplex szöveti halálozás kíséri, ebben az esetben a test érintett területének egyidejű nekrózisa.

A diabéteszes láb neuropátiás formájának tünetei

A betegségnek ez a formája kóros folyamat kialakulásával jár együtt a lábnyomok azon területein, amelyeket a nyomás leginkább érint. Különösen az ujjak, valamint a hüvelykujj interfangangális területeiről beszélünk. Ezeken a területeken a rohamok alakja, a túlzott hiperkeratózis (a bőr megvastagodása), és a fekélyek fordulnak elő. A neuropátiás fekélyt a bőr általános szárazsága kíséri, miközben meleg. Szintén mély repedések és kopások jelennek meg a lábon, fájdalmas fekélyek jelennek meg, duzzadtak és vörösek.

A Charcot ízülete (osteoarthropathia) az ilyen típusú cukorbeteg lábak egyik formája, amelyet az oszteo-ízületi készülék károsodása esetén destruktív folyamatok alakítanak ki. Ez olyan betegségként jelentkezik, mint a csontritkulás. Spontán törések is előfordulnak, az ízületek deformálódnak és duzzadnak (főleg a térdízületet érintik).

A neuropátiás ödémát az intersticiális folyadék felhalmozódása kíséri a szubkután szövetekben, melynek hátterében a patológiás folyamat, melynek során a lábfej változik, komolyabbá válik.

Az ilyen típusú betegségek különböző formáit kísérik az artériák pulzációinak megőrzése, az érzékenység és az érintett terület reflexjei csökkenthetők. A fekély-nekrotikus elváltozások fájdalommentes formában jelennek meg, melyeket az általuk kibocsátott folyadék bősége jellemez (exudátum). A fekélyek olyan területekre koncentrálódnak, ahol a terhelés a leginkább kifejezett formában jelentkezik (különösen a talpról, az ujjakról beszélünk). A láb alakváltozása egy bizonyos megnyilvánulási minta szerint alakul ki, különösen, hogy kalapács alakú ujjak, horgos ujjak stb.

Diabetikus lábgangrén

A betegség ez a megnyilvánulása a legsúlyosabb formája. A gangrén kialakulása a keringési zavarok hátterében jelentkezik a lábakban és a lábban anaerob fertőzés hozzáadásával. A tényleges kóros folyamat kialakulása gyorsan következik be, sőt a beteg halála is következménye lehet. Az amputáció a fő módszer a gangrén kezelésére. A kezelés kiegészítése az antibiotikumok alkalmazása és a mérgezés hatásainak kiküszöbölése.

Diagnózis és kezelés

A cukorbeteg lábfej diagnózisa változatos, a betegség teljes képének megismeréséhez több szakembert kell látogatnia. A diagnózis fontos pontja az önvizsgálat, amelyben a betegnek figyelnie kell a lábra, különösen a diabéteszes láb jeleire. Ez a bőr túlzott szárazságára és sűrűségére, a bőr elszíneződésére, az ujjak görbületére (deformációjára), a gombás elváltozások kifejezett formáira, a lábak duzzanására és a fájdalomra, a sápasággal együtt.

Orvos diagnosztizálása esetén a beteg állapota általános adatainak összegyűjtése és tisztázása történik, az alapbetegség megnyilvánulásának időtartama (maga a cukorbetegség) meghatározásra kerül, a lábakat megvizsgálják, amikor reflexjeik, érzékenységük stb. koleszterin, hemoglobin a vérben, keton testek, cukor a vizeletben).

A cukorbeteg lábának ischaemiás formája radioplasztikus angiográfiát, az edények ultrahangát (az alsó végtagok vizsgálatát) és a perifériás CT arteriográfiát igényli. Ha vannak feltételezések az osteoarthropathia páciensének relevanciájára vonatkozóan, akkor a lábröntgenográfiát két vetítésen, valamint ultrahang- és röntgendenzitometrián végezzük.

A fekélyes kibocsátás megjelenésével a bacposev diagnosztikája és megfelelő eredményei szükségesek, amelyekben a leválasztható mikroflórát eltávolítják a fekélyes lézió aljáról és a fekélyes kialakulás szélétől.

A diabéteszes láb kezelése a betegség formájától függ.

A neropátiás formában a kezelés az alábbi elveken alapul:

a vércukorszint normalizálása;
seb által körülvett halott szövet sebészeti eltávolítása;
antibiotikumok alkalmazása tabletta vagy injekciós formában;
a kötszerek szisztematikus használata;
a többi érintett terület és az egész láb biztosítása.

Az ischaemiás formában a kezelést a következő elvek szerint csökkentjük:

a vér koleszterin és cukorszintjének normalizálása;
antibiotikumok használata;
a vér viszkozitásának megfelelő mértékű csökkentése miatt;
magas vérnyomás kezelése;
az érrendszer helyreállítása a megfelelő sebészeti beavatkozás miatt;
a dohányzás megszűnése.

Az amputáció jelzése egy gennyes gyulladásos folyamat, amely befolyásolja a láb csontjait, ugyanakkor kritikusan csökkenti a szöveti vérellátást ezen a területen. Alapvetően nagy amputációt hajtunk végre, azaz a végtagot a comb felső harmadának szintjén vagy közepének szintjén távolítják el. Ennek a kezelésnek köszönhetően a beteg fogyatékossá válik, az öngondoskodás és a teljes körű munka nehézkesvé válik. Ennek következtében a diabéteszes betegek által a diabéteszes lábfejek kialakulásának megakadályozásához szükséges megelőző intézkedéseket kell követni.

A diabéteszes láb tünetei egy diabetológussal, a podológdal, az érrendszerrel és az ortopéddal való konzultációt igénylik.

Ha úgy gondolja, hogy Diabetikus láb és a betegségre jellemző tünetek vannak, akkor az orvosok segíthetnek: endokrinológus, podológus, sebész.

Javasoljuk az online betegségdiagnosztikai szolgáltatásunk használatát is, amely a bevitt tünetek alapján kiválasztja a lehetséges betegségeket.

A Raynaud-betegség a lábak és / vagy a kezek artériás vérellátásának paroxiszmális rendellenessége, amely a stressz, hideg és egyéb tényezők hosszantartó expozíciójának hátterében fordul elő. A Raynaud-kór, amelynek tünetei gyakrabban fordulnak elő a nők körében, elsősorban a végtagok elváltozásainak szimmetriája.

A lábmikózisok olyan természetű betegségek, amelyek egy személy bőrére és körmére hatnak. Orvosi körökben a lábak mycosisát dermatofitoknak is nevezik. A patológiás folyamat elsődleges lokalizációjának leggyakoribb helye az interdigitális ráncok (ritka kivételek). Ha ebben a szakaszban a lábak mycosisát nem gyógykezelésnek vagy népi jogorvoslatnak vetik alá, akkor fokozatosan meghaladja a határokat.

A Syringomyelia olyan idegrendszeri betegség, amely a magzatban lévő idegi csőfektetés megsértése következtében alakul ki, vagy a gerincvelő sérülése és betegsége miatt. Ha egy személy halad e patológiás állapotban, akkor a gerincvelő anyagában a kötőszövet növekedési területei, az úgynevezett glia. Idővel felbomlik és üregek alakulnak ki, amelyek cerebrospinális folyadékkal vannak tele. A veszély abban rejlik, hogy gyorsan növekszik.

Az endarteritisz felszámolása az alsó végtagok kis kaliberű hajóinak sérülése. A patológiai folyamat igen gyorsan fejlődhet. Ennek eredményeképpen minden kis edény nagy léptékű károsodása következik be. A betegség kialakulása a vérkeringés és a gangrén csökkenéséhez vezethet. A betegség leggyakrabban csak a férfiakat érinti. Az életkor tekintetében nincsenek korlátozások.

A varikózusok (varikózusok) olyan krónikus betegség, amelyben a vénák noduláris expanziónak vannak kitéve, ami egyidejűleg a vérkibocsátási folyamat megsértésével és a vénás rendszeren belüli stagnálásával történik. A varikózus vénák, amelyek tüneteinek kialakulása számos prediszponáló ok hatásának megfelelően alakul ki, mint a nagy, sűrű és vastag vénák jellegzetes kiemelkedésének alakulása, az alsó végtagokat érinti, mivel ez a sérülés ezen területe a mai cikkünkben kerül megvitatásra.

A testmozgás és a mérséklés miatt a legtöbb ember gyógyszert nélkül végezhet.

Diabetikus láb szindróma a klinikai gyakorlatban

A cikkről

Szerzők: Obolensky V.N. (GBOU VPO "RNIU őket. NI Pirogov" Egészségügyi Minisztérium, Moszkva; Állami Költségvetési Intézet "Városi Klinikai Kórház 13." DZM, Moszkva), Semenova TV Leval P.Sh. Plotnikov A.A.

Idézet: Obolensky V.N., Semenova TV, Leval P.Sh., Plotnikov A.A. Diabetikus láb szindróma a klinikai gyakorlatban // BC. 2010. №2. Pp

Meghatározás A WHO Symbianiumban (Diabetes Mellitus) (Genf, 1987) a diabéteszes lábszindróma (VTS) a lábfej patológiás állapota volt a diabetes mellitusban (DM), mely a perifériás idegek és a vérerek patológiájának hátterében jelentkezik, melyet a bőr és a lágy szövetek, csontok és csontok károsodása jellemez. az ízületek, amelyek trófiai fekélyek, csont-ízületi változások és gennyes - nekrotikus folyamatok formájában jelentkeznek [1].

meghatározás
A WHO „Cukorbetegség” (Genf, 1987) szimpóziumánál a diabéteszes lábszindróma (VTS) a cukorbetegség (DM) lábának patológiás állapota volt, amely a perifériás idegek és a vérerek patológiájának hátterében fordul elő, amelyet a bőr és a lágy szövetek, csontok és ízületek károsodása jellemez. trófiai fekélyek, csont - ízületi változások és gennyes - nekrotikus folyamatok formájában [1].
A cukorbetegség lábáról szóló nemzetközi megállapodás (2000) elfogadta az SDS definícióját anatómiai és funkcionális változások komplexjeként a diabéteszes diabéteszben szenvedő beteg lábánál, amely diabetikus neuropathiával, angiopátiával, osteoarthropátiával jár, melynek hátterében a gennyes-nekrotikus folyamatok fejlődnek [2].
Az SDS-ben szenvedő betegek kezelésének megközelítése multidiszciplináris és különböző profilú szakemberek: endokrinológus (diabetológus), sebész (érrendszeri és gennyes műtét), ortopéd (podiatrist), pszichológus, terapeuta, aneszteziológus és resuscitátor, valamint képzett ápolók.
besorolás
1991 óta a WHO neuropátiás (osteoarthropathia és osteoarthropathia nélkül), iszkémiás és neuroischémiás formákat fogadott el [1].
A közelmúltban, számos szerző szerint, az ischaemiás forma, mint különálló, nem izolálódik, utalva a neuroischémiára, azzal érvelve, hogy a cukorbetegek bizonyos fokig perifériás idegrendszerrel rendelkeznek [3-5]. Ezenkívül külön kibocsátó neuroosteoarthropathikus formában [5].
A lábszövet sérüléseinek súlyossága szerint a Wagner F.W. (1979) (1. táblázat) [6].
Sok szerző úgy véli, hogy a Wagner-féle osztályozás hiánya figyelembe veszi a szövetkárosodás tényezőinek, a fertőzés és az ischaemia kombinációjának különböző változatait.
Előnyös a Texas Egyetem osztályozása, amelyet először Lavaery L. A., Armstrong D.G., Harkless L..B publikált. a Foot Ankle Surg folyóiratban. 35, p. 528-531, 1996-ban (2. és 3. lap) [7,8]. Az osztályozás két részből áll:
- a diabéteszes láb osztályozása, amely a fekélyek kockázatát és az amputáció kockázatát értékeli;
- a diabeteses fekélyek osztályozása, amely figyelembe veszi a fekély mértékét (vízszintesen) és a stádiumot (függőleges).
0. fokozat - nem fekélyes betegség, I - felületes lágyszöveti károsodás, II. - az ínhöz vagy az ízületi zsákig terjedő fekély, III. - a csontra vagy ízületre kiterjedő fekély; A szakasz - fertőzés és ischaemia nélküli vereség, B - fertőzéses vereség, C - ischaemia, D - fertőzéssel és ischaemiaval. Az I. szakaszban az amputáció kockázata az A C> B> D [8] fokozatokban fokozódik.
2000-ben a Jeffcoat WJ, Macfarlane RM, Treece K. (Egyesült Királyság) új, a diabéteszes fekélyek S (AD) SAD besorolási rendszerét javasolta, öt fő klinikai jellemző alapján: térfogat - méret (terület és mélység), szepszis (sepsis), arteriopátia és denerváció, ahol a jelek mindegyike 0 és 3 közötti, mennyiségi és minőségi kritériumok alkalmazásával [7]. Az S (AD) SAD még nem terjedt el széles körben.
A fekélyek PEDIS-besorolása PFS-ben szenvedő betegeknél a 4. táblázatban található [9].
A diabéteszes osteoarthropathia besorolása:
1. szakasz - a láb ödémája, hipertermia és hiperémia.
2. szakasz - lábfej alakváltozások kialakulása; A röntgensugár meghatározza a csontváltozásokat csontritkulás, csontpusztulás, csontstruktúrák fragmentációja formájában.
3. szakasz - a láb súlyos alakváltozása, spontán törések és eltolódások.
4. szakasz - a fekélyek kialakulása, fertőzés esetén a gangrén gyors fejlődése.
A klinikusok 2004-es kényelmét illetően azt javasolta, hogy a krónikus sebhibákkal rendelkező betegek orvosi nyilvántartását tartsák a MEASURE rendszer segítségével, amely tartalmazza az ilyen sebek értékeléséhez és kezeléséhez használt kulcsfontosságú paramétereket: M (Mérés) - sebmérés (hossz, szélesség, mélység és terület) ), E (Exudate) - exudátum (mennyiség és minőség), A (megjelenés) - megjelenés (sebágy, szövet típusa és mennyisége), S (szenvedés) - fájdalom szindróma (fájdalom jellege és intenzitása), U (aláásás) - megsemmisítés (jelenlét vagy távollét), R (Reevaluate) - megfigyelés (minden pár rendszeres ellenőrzése) Ametrov), E (Edge) - a szél (a seb és a környező bőr szélei) [11,12]. Ez a rendszer a terminológia szabványosítását és a klinikai sebvizsgálat módszereinek sorrendjét határozza meg.
A VTS fejlesztésének kockázati tényezői
A diabéteszes lábfekélyek vezető kockázati tényezői: neuropátia, perifériás érrendszeri károsodás (az alsó végtagok perifériás ateroszklerózisa - Menkeberg-szklerózis), lábfej deformitás a nagynyomású zónák kialakulásával; korábbi fekélyek, hosszú cukorbetegség, dohányzás, magas glikált hemoglobinszint, képzési hiány, csökkent látásélesség, nem megfelelő cipő, öregség [10].
A VTS fejlesztésének kockázati tényezői a vezető szakértők szerint [13] jelenleg a következők:
- perifériás szenzormotor és autonóm neuropátia;
- az alsó végtagok krónikus artériás elégtelensége;
- a lábak deformációja;
- korábbi fekélyek és / vagy amputációk;
- sérülés;
- Rossz cipő;
- szociális - pszichológiai tényezők;
- verseny.
A diabéteszes betegek fekélyre hajlamosító tényezőit a következőképpen lehet összefoglalni:
a) olyan tényezők, amelyek csökkentik a szövetek sérülését: t
- nagy hajók patológiája: atherosclerosis, férfi nem, dohányzás;
- kis hajók patológiája;
- autonóm neuropátia;
b) a sérülés valószínűségét növelő tényezők:
- motoros neuropátia;
- szenzoros neuropátia;
- az ízületek korlátozott mobilitása;
- a cukorbetegség egyéb szövődményei, beleértve a látásélesség csökkenését is;
- az életkorral kapcsolatos szövődmények: a járás bizonytalansága, inaktivitás.
járványtan
A Nemzetközi Diabetikus Szövetség szerint jelenleg a világon 4,9 millió ember szenved 1-es típusú cukorbetegségben, és 2011-re várhatóan 5,3 millióra emelkedik, míg a 2-es típusú cukorbetegek száma a világon 151 millió., és 2011-re várhatóan 213 millió [14].
Az esetek 50–75% -ában a VTS hátterében a gennyes-nekrotikus folyamatok kialakulása amputációhoz vezet. A diabéteszes betegek amputációinak gyakorisága a különböző források szerint 17–45-ször magasabb, mint a diabéteszben nem szenvedőknél; az első amputáció után a betegek legfeljebb 30% -a a második végtag amputációját követi a következő 3 évben, és akár 50% -ig 5 éven belül.
patogenézisében
A krónikus inzulin-elégtelenség és a hiperglikémia a diabéteszes neuropátia patogenezisének tényezői (a neuropátia gyakorisága az első és a második típusú cukorbetegségben azonos); szorbit felhalmozódása (szorbit, a perifériás idegek Schwann-sejtjeiben felhalmozódva, degenerációjuk, szegmentális demyelinizációjuk, axonopathiájuk); a fehérjék nem enzimatikus glikációja (ami az ideg szerkezeti és kémiai változásához vezet, és megzavarja a normális működését); az antioxidánsok (glutation, szuperoxid-diszmutáz, E- és C-vitamin) aktivitásának csökkenése, ami a szabadgyökök szintjének növekedéséhez vezet; a B-vitaminok hiánya, amelyek aktívan részt vesznek a Krebs-ciklusban (a glükóz metabolizmusának csökkenése az idegszövetben, a szabad gyökök és lipid-peroxidációs termékek szintjének növekedése); a foszfatidil-inozitol endogén szabályozója a myo-inozitol szubsztrát szintézisének csökkenése (normális esetben a perifériás ideg 90-100-szoros gradienssel rendelkezik a myo-inozitol koncentrációban, és a cukorbetegek esetében a myo-inozit gradiense majdnem 2-szer csökken). A diabetesben szenvedő betegeknél a vaszkuláris mikroangiopátia, beleértve a vasa nervorumot is, a neuropátia fő oka - az endoneurikus edények endotheliumának jellegzetes megvastagodása, kifejezettebb, mint a bőr, az izmok, az epi- és a perineuralis hajók kapillárisaiban.
A diabéteszes neuropátia (DN) a perifériás és autonóm idegek degenerálódása által okozott tünetegyüttes [13]. A cukorbetegek körültekintő vizsgálatával 100% -ban neuropátia észlelhető. A DN - metabolikus és érrendszeri betegségek kialakulásának két mechanizmusa van.
A diabéteszes neuropátia autonóm, érzékszervi (akut és krónikus) és motoros; morfológiai típus - axon típusú, demyelinizált típus, vegyes típus.
A demyelinizált típusú sebgyógyászati folyamat a másodlagos nekrózis folyamatos képződésével megy végbe, amelyet a lábcsontok kontakt osteomyelitis komplikál; vegyes típus esetén a sebgyártás folyamata kissé kedvezőbb, az axon típusú, a sebfolyamat I. fázisból a II. fázisba történő átmenete csaknem kétszer gyorsabb, azonban a regeneráció sokkal lassabb.
Az autonóm (vegetatív) neuropátia (vegetatív egyensúly, autoszimpatektómia) a cukorbetegség kötelező szövődménye, befolyásolja a VTS kialakulását és progresszióját; ez a mikrocirkulációs vazodilatáció, a véráram eloszlásának és autoregulációjának szabályozásához vezet. A bőr és a csontszövet arteriovenous shunts-ján keresztül történő véráramlás nő, ami fokozott csontreszorpcióhoz és osteoarthropathia kialakulásához vezet; az artériák táptalajait megalvadták, leggyakrabban a lábakon és a lábakon (Menkenberg-szklerózis), a neuropátiás duzzanat növekszik, csökken az izzadás, ami száraz bőrre, hiperkeratózis kialakulására, repedésekre és kukoricára vezet.
Az akut szenzoros neuropátia a leggyakoribb a metabolikus rendellenességek után, ketoacidosis kíséretében; hirtelen paresztézia és hiperesthesia, tapintási érzékenység csökkenése. A krónikus szenzoros neuropathiát mindenféle érzékenység megsértése jellemzi: hőmérséklet, fájdalom, rezgés. Az érzékenység csökkenésével a fájdalommentes sérülés (mechanikai, termikus, kémiai) kockázata a legmagasabb.
A motoros neuropátia hozzájárul a láb izmainak paralízisének kialakulásához, ami a láb- és járási zavarok alakulásához vezet. Ennek következtében nagy nyomású területek vannak (például a metatarsophalangealis ízületek területén), amelyek hozzájárulnak a kukorica és fekély kialakulásához ezen a területen.
A diabéteszes osteoarthropátia, amely a csontstruktúrák degeneratív változásainak eredményeként alakul ki, a csontritkulás kialakulásához, az osteolízishez, a hyperostosishoz, a lábfej deformációinak kialakulásához (beleértve a kalapács lábujjakat, Hallus valgusot, „ízületi vagy láb Charcot” -t), a magas síknyomású zónák megjelenéséhez vezet. amely szintén hozzájárul a fekélyek kialakulásához.
A diabéteszes angiopátia makroangiopátia (artériák) és mikroangiopátia (kapillárisok és arteriolák). A makroangiopátia az atherosclerosis, a Menkenberg kalcifikus szklerózisának és a diffúz intima fibrosisnak köszönhető. Az edényfal endotéliumának antitrombogén hatása szignifikánsan alacsonyabb a diabéteszes neuropátia jelenlétében. A mikrovaszkuláris ágyban a perfúziós nyomás csökkenése mind a fő artériák, mind a kapillárisok veresége miatt a patológiás változások komplexének kialakulásához és a lágy szövetek nekrotikus változásához vezet.
A VTS bonyolult formáinak kialakulásának kiváltó tényezője a mikrotrauma - a mezítláb járásakor bekövetkező véletlen károsodás, a helytelenül választott cipők vagy az egyéni gyalogsági jellemzők, amelyek a kopáshoz vagy szorításhoz vezetnek, lágyszöveti károsodás a körömfeldolgozás során, észrevétlen égési sérülések (leggyakrabban háztartási gépek és akkumulátorok).
A diabéteszes lábfekélyeket krónikus folyamat jellemzi, ami számos problémát okoz, amelyek megzavarják a gyógyulási folyamatot. Először is, az autonóm neuropátia által okozott mikrocirkulációs diszfunkció a véráram újraelosztásával jár együtt, amelynek az arteriovenózus kisülése és a bőr tápláló kapilláris kötésének kimerülése áll fenn. Az intracapilláris hipertónia a szöveti ödéma kialakulását, az interapilláris távolság növekedését és a szöveti hipoxia kialakulását okozza. Az érzékszervi neuropátia hozzájárul a védőérzékelő reakciók megsértéséhez, beleértve a beteg részéről a seb kezelésének mértékének csökkentését. Másodszor, a sérült sebgyógyulás a cukorbetegségben a helyi gyulladásos és immunreakciók rendellenességeinek komplexével függ össze: a vérlemezkék növekedési faktorok képződésének csökkenése, az extracelluláris mátrix változásának alakulása, a kapillárisok és a neutrofil leukociták működésének csökkenése. A bőr helyi oxigénellátása - az ischaemia és a fertőzés hatása következtében, a kezelés eredményének fő prognosztikai tényezői, jelentős hatással vannak a gyógyulási arányra. Egy további tényező, amely alapvetően befolyásolja a gyógyulási sebességet és a relapszusok gyakoriságát, a mechanikai stressz a gyengén érzett érzékenység és a lábfejre gyakorolt nyomás újraelosztásában. Így a diabéteszes lábkárosodások gyógyulása rendkívül "kedvezőtlen" körülmények között fordul elő, ezért a cukorbeteg sebek kezelése a lábon a lehető legközelebb a gyógyító körülményeket hozza a fiziológiás [17].
A VTS purulens-nekrotikus formáinak megjelenése és fejlődése a következőképpen vázolható fel: kockázati tényezők - fekélyek, ischaemia - gangrén - amputáció.
diagnosztika
Az SDS diagnózisa magában foglalja az előzményeket (a cukorbetegség időtartama, a hiperglikémia időtartama, a gyógyszeres kezelés jellege, a lábak fekélyei és a sebészeti beillesztések, a szív-érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás, a diszlipidémia, a nefropátia és a retinopátia, az életkörülmények, az alkoholfogyasztás és a dohányzás, lábbeli jellege, lábvizsgálat, neurológiai állapot értékelése, az artériás véráramlás állapota és izom-csontrendszer, laboratóriumi és műszeres diagnosztika, eloszlás mérése eniya talpi nyomást.
Laboratóriumi diagnosztika - a glikémiás szint, a glikált hemoglobinszint (HbA1c) meghatározása, a glükóz és keton testek jelenléte a vizeletben, koleszterinszint, trigliceridek, fibrinogén, APTT és TV, a POL-AOD rendszer állapotának értékelése. A sebhiba - bakteriológiai vizsgálat, a sebészeti anyag szövettani vizsgálata.
A neuropátia diagnózisa - a TSS és az NSS skálákra vonatkozó panaszok értékelése (neuropátiás tünetek mutatói), fájdalom, tapintás, rezgés és hőmérsékletérzékenység vizsgálata (tompa tűvel a nagy lábujjak dorsumán, 10 g monofil, fokozatos tuning villa, biotesiometria) NDS-skála (a neuropátiás diszfunkcionális számlálás indikátorai), az inak reflexek értékelése, elektromográfia. Az autonóm egyensúlyhiány vizsgálata - Holter szívritmus-monitorozása és a vérnyomás napi ellenőrzése.
Véráramlás és mikrocirkuláció - az artériák digitális vizsgálata, a váll-boka index meghatározása, ultrahang-dopplográfia (UZDG) és szegmentális doppler-manometria, ultrahang-angioszkópos (USZAS), transzkután oximetria (TcPO), lézer Doppler áramlásmérő (AFP), polarográfia, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, program, mágneses rezonancia angiográfia, multispirális számítógépes tomográfia - angiográfia (MSCT - angiográfia), ujj szisztolés nyomás mérése, stressz tesztek (futópad-teszt), a tanulmány a endothel-dependens vazodilatáció (venookklyuzionnaya pletizmográfiához adagolása alatt acetil-kolin és nitroglicerin) reolimfovazografiya, impedancemetry, termikus képalkotó kutatás.
Osteoarthropathia diagnózisa - a láb röntgenfelvétele két vetületben, röntgen és ultrahang denzitometriában. Osteoarthropathia és osteomyelitis differenciáldiagnosztikája - a csontanyagcsere biokémiai markerei (osteocalcin, csont izoenzim lúgos foszfatáz).
A sebhiba jelenlétében kötelezőek a mikrobiológiai vizsgálatok, amelyeket a kezelés során többször kell elvégezni (az empirikus antibakteriális terápia korrekciója, a nyitott posztoperatív sebek újbóli fertőzésének valószínűsége, beleértve a mikroorganizmusok rezisztens kórházi törzseit). Gram-pozitív flóra (legfeljebb 70% - Staphylococcus aureus) dominál a PIF neuropátiás formájában, az ischaemia - Gram-negatív flóra (leggyakrabban - Pseudomonas aeruginosa) jelenlétében a neuro-ischaemiás formában - vegyes növényzetben, mikroorganizmusok társulásaiban.
Cukorbetegeknél gyakran (legfeljebb 60%) a lábak mikotikus károsodása mutatkozott (onychomycosis, láb-mycosis). A gombafertőzés izolálása a VTS sebéből - az esetek 80% -a (dermatofitok, élesztő és penészgomba) (5. táblázat).
A VTS diagnózisa és differenciáldiagnosztikája a 6. és 7. táblázatban található.
A kezelés alapelvei
A VTS-ek purulens-nekrotikus formáinak kezelésében minden diabéteszes beteget át kell adni a rövid hatású inzulinnal történő kezelésre legalább 4 (6) alkalommal / nap. amíg a vércukorszint stabilizálódik 6–10 mmol / l (éhgyomri glikémia 6–7 mmol / l, 2–9 mmol / l étkezés után 2 órával) vagy a tartós inzulin reggel és este, valamint a nap folyamán rövid hatású adagolási rendjére..
Az ACE-gátlók, a b-blokkolók, a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok alkalmazásával figyeljen a vérnyomás normalizálására. Az antidepresszánsok alkalmazása ajánlott a stressz reakciók és a fájdalom csökkentése érdekében.
A diabéteszes láb neuropátiás formájú betegek kezelésében a fő figyelmet fordítják a láb teljes lerakására (az érintett végtag immobilizálása vagy kirakása lehetséges ortopédiai eszközök alkalmazásával), gondos helyi kezelés a hyperkeratosis és a fokozatos necroectomiás területek eltávolításával.
Az ischaemiás formában elsősorban a rekonstrukciós vascularis sebészet szükségességének és lehetőségének kérdését határozzák meg. A szepszis kockázata miatt a diabéteszes gangrén súlyos esetekben a lehető leghamarabb kiterjesztett műtétet mutatnak amputációig.
Konzervatív terápia
A diabéteszes neuropátia kezelésében a-lipoinsav készítményeket használnak - javítják a neuronális trofizmust, szabályozzák a lipid és szénhidrát anyagcserét, antioxidáns, hepatoprotektív és méregtelenítő hatásokat; tolperiszon - egy centrálisan ható izomlazító, amely növeli a perifériás véráramlást; a B csoport vitaminjai, antidepresszánsok, görcsoldók, neuroleptikumok, aldoreduktáz inhibitorok, g - linolsav.
A véralvadási rendellenességek és értágító hatások (angioprotektorok, diszaggregánsok és reológiai készítmények) kezelése - acetilszalicilsav, pentoxifilin, dipiridamol, klopidogrél, tiklopidin, E1 prosztaglandinok, heparin, alacsony molekulatömegű heparinok, amelyek nem igényelnek állandó laboratóriumi ellenőrzést, ugyanazok, a hepoterapeuták, heparin, heparin. ; görcsoldó szerek - papaverin, drotaverin, nikoshpan.
A sejtek metabolizmusának aktivátorai. Kísérleti vizsgálatokban azt találtuk, hogy az Actovegin hatására különböző szövetek sejtjei növelik az oxigén és a glükóz fogyasztását. Ez a sejt energiaállapotának növekedéséhez és metabolizmusának fokozásához vezet. Az Actovegin inzulinszerű hatásmechanizmusa azóta különbözik az inzulin hatásától lipogenezis, lipolízis és glükóz transzport nem gátolható az inzulinellenes antitestek alkalmazásakor; emellett az Actovegin nem befolyásolja az inzulin receptorok foszforilációját vagy az inzulin receptoroktól való függését. Az Actovegin növeli a szövetek oxigénfogyasztását, növeli a hipoxiával szembeni rezisztenciát. A hatóanyag hatására az idegsejtekben az oxigén diffúziója és hasznosítása jelentősen javul [19].
Az Actovegin (parenterális, orális, helyi formák) gyógyszereinek átfogó és fokozatos alkalmazása lehetővé teszi a kezelés folytonosságának fenntartását és kiváló eredmény elérését [20], de emlékeztetni kell a dózisfüggő hatásra: számos hazai és külföldi szerző szerint az Actovegin napi dózisa legalább 1000 mg [21–23]. A következő adagolási rendet alkalmazzuk: intravénás infúzió 10 napig, 1000–2000 mg (infúziós palackok vagy 5–10 ml-es ampullák), majd az ezt követő orális adagolásra, 6 tabletta naponta 20 napig. Egy többcentrikus, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat szerint, amelyet 2008-ban végeztek Oroszország, Ukrajna és Kazahsztán 26 központjában, a cukorbetegeknél a gyógyszer orális adagolása legfeljebb 5 hónapig ajánlott. A több mint 500 betegnél végzett vizsgálat alapján bizonyították, hogy az Actovegin hatékonyan csökkenti a neuropátiás tünetek súlyosságát, javítja a diabéteszes betegek rezgésérzékenységi küszöbét és a mentális egészség szintjét, valamint inzulinszerű hatással rendelkezik, ami a glükóz-fogyasztás növekedéséhez vezet, amely közvetlen hatást gyakorol a celluláris metabolizmusra és energiaegyensúly a különböző cellás rendszereken [24,25].
A lipid anyagcsere korrekciója - HMG - CoA reduktáz inhibitorok (lovasztatin), fibrinsav származékok (fenofibrát), nikotinsav készítmények, szulfodid, esszenciális foszfolipidek, halolaj készítmények.
A benfotiamin nemcsak az autonóm idegrendszer funkcióinak normalizálódását befolyásolja, hanem csökkenti a neuropátia megnyilvánulásait (fájdalom, paresztézia, érzékenység), de csökkenti a lipid peroxidáció aktivitását és növeli az antioxidáns védelmet.
Antioxidánsok - Mexidol, E, C vitaminok és az a-liponsav készítmények antioxidáns hatásúak.
Antibakteriális terápia
Figyelembe véve a cukorbeteg lábakon lévő fertőzött fókuszok mikroflórájának polimikrobiális asszociatív jellegét, számos aerob és anaerob kórokozó részvételével, a bakteriológiai kutatások eredményeinek megszerzése során minden esetben kimutatható empirikus antibakteriális terápia széles spektrumú antibiotikumokkal (cefalosporinok, fluorokinolonok, linkozamidok). ). Klinikailag és gazdaságilag is megvalósítható a terápia lépcsőzetes elvének betartása - a gyógyszer parenterális beadási módjából az enterálisba történő átmenet. Az antibiotikum-terápia időtartama a sebészi kezelés hátterében álló, kiterjedt gennyes-nekrotikus folyamatokban szenvedő betegeknél legfeljebb 10 hét lehet, a gyógyszer nem megfelelő megválasztása, a dózis és a kezelés időtartama a relapszus kialakulásához vagy a szuperinfekcióhoz vezethet. Nefrotoxicitásuk és a nefropátia progressziójának kockázata miatt meg kell tartózkodni az aminoglikozidok használatától a cukorbetegeknél.
A cukorbetegség hátterében a mikrobák társulásain kívül a sebek általában gombafertőzéssel, gyakrabban élesztővel (különböző típusú Candida-val) szennyeződnek, ezért szükséges a megfelelő antimikotikus szer (flukonazol, vorikonazol, kaszpofungin stb.) Kijelölése.
Sebészeti kezelés
Az SDS sebészeti kézikönyvének célja a beteg életének megőrzése, a végtag megőrzése és funkciója. A sebészeti taktikát nemcsak a gennyes-nekrotikus fókusz súlyossága és térfogata határozza meg, hanem a folyamat alakját is. A sebészeti beavatkozásnak időben kell történnie, reagálnia kell az ésszerű elégségesség elvére (a szövetek gondos kezelése, a lábfunkció maximális megőrzése) a beteg általános állapotának stabilizálása, az érintett végtag kirakodása, a szénhidrát anyagcsere rendellenességek korrekciója, az antibakteriális és a patogenetikai terápia keretében kell végezni. Meg kell jegyezni, hogy a kezdeti glikémiás szint befolyásolja a sebészeti kézikönyv eredményét.
A vészhelyzeti műveleteket csak a végtag nedves gangrénája esetén végezzük. Sürgős beavatkozásokat kell végezni a flegmon, a tályogok, a nem megfelelően leeresztett gennyes-nekrotikus sebek és másodlagos szeptikus fókuszok jelenlétében. A lépcsős necrosectomiát, a lábcsontok csontritkulásának kezelését, valamint a rekonstrukciós és műanyag beavatkozásokat tervezett módon végzik.
A fokozatos necrosectomiát a nekrotikus szövetek demarkációs vonala mentén (demarkációs vonal) kell végezni, óvatos hozzáállással az edényekhez és bármilyen kaliberű idegekhez.
Katéterezési módszer a. epigastrica inf. a későbbiekben az arteriális intravénás injekció beadása az érintett végtagba lehetővé teszi a gyógyszeres kezelés hatékonyságának növelését.
A patogenetikailag megalapozott operatív előnyök közül említést kell tenni a lumbális szimpathectomia (a szimpatikus törzs L3-L4 ganglionjainak eltávolítása) - az autonóm idegrendszer hangjára gyakorolt hatás, a lábfejben a véráramlás növekedése és a vékonybél tolatás, amelyet a lipid anyagcsere korrekciójára használnak.
A konzervatív terápia hatástalanságával, az ellenjavallatok hiányával, az anatómiai lehetőségek jelenlétével, az IIb - IV. Az érintett végtagok edényeinek revaszkularizációját célzó vascularis rekonstrukciós műtéteket használnak - shunts, stent elhelyezés, ballon angioplasztika, a vénás ágy arterializációja A. Pokrovsky módszerével. et al. (2001). A Zusmanovich F.N. által javasolt revascularisációs rotor osteotrepanatsiya is használható. 1996-ban, és annak módosításai.
Jelenlétében nekrotikus folyamatok előállításához a láb nyitó és vízelvezető tályogok, primer és mérföldkő necrectomy, necrosectomy, „virtuális amputáció” (izolált eltávolítását a lábközépcsont vagy ujjperc, E. Calabrese, 2005), amputáció, és disarticulation ujj amputáció különböző szintek (az összes ujj exartikulációja Garanzho szerint, Sharpe szerint metatarsalis amputációk, Lisfranc és Shopar szerint a lábfej amputációja, Saim, Pirogov, Godunov stb. szerint osteoplasztikus amputációk).
Az ilyen műveletek technikai jellemzői alapján meg kell jegyezni, hogy az első lábujj exartikulációja magában foglalja az ujj eltávolítását, a lábujjak alján elhelyezkedő két szezámoid csontot, az első metatarsalis csont fejének reszekcióját és a flexor és extensor inak. Amikor a lágyszövet-szárny kialakulása közben az amputáció a sípcsont szintjén van, szükség van az egyedüli izom leválasztására, mivel csak a hátsó tibialis artériával szállítják a vért [Mishish, VA, Svetukhin, AM, 1998].
A patológiai folyamat közelebbi eloszlásával a végtag amputációja az alsó lábszár és a comb szintjén történik.
Az amputáció mértékének meghatározása a váll-boka mutatóval: SLI 0,5-nél kevesebb - amputáció csípő szinten; SLI 0,5 - amibálás a sípcsont szintjén; SLI 0,5–0,7 - amputáció a láb szintjén; SLI 0,7–1,0 - ujj disartikuláció.
A VAC-terápia a fertőzött sebhibák helyi kezelésének módszere, amely lehetővé teszi a sebek szennyeződésének hatékony és gyors tisztítását és csökkentését, a térfogat csökkentését és a granuláló szövet kialakulásának felgyorsítását; költséghatékony, mivel nincs szükség a kötszerekre 3-7 napig. Az adagolt negatív nyomás segít eltávolítani az intersticiális folyadékot, csökkenti a helyi ödémát, stimulálja a helyi mikrocirkulációt, növeli a sejtproliferáció sebességét, csökkenti a mikrobiális szennyeződést [26].
Az USA-ban a KCI VAC-rendszerei vannak, amelyek azonban nem képviseltetik magukat az orosz piacon. Az eredeti analógot használjuk: a kötszer egy csővezetékből áll, amelyet ellentétes úton szállítanak a sebhez, további részekkel a sebek jobb kiáramlásától, habszivacsot, amelyet két rétegben helyeznek a sebbe, hogy a teljes sebfelületet lefedjék. egy réteg habszivacsot a seben, a vízelvezetéssel, amely a felületéhez egy lapos adapter segítségével vezet); ezután a sebet a 3M működési mező filmjével zárják le; a vízelvezető cső a V-40A (Fehéroroszország) orvosi szívócsőhöz csatlakozik az aktív aspirációhoz nem stop üzemmódban. Az egyik fontos feltétel a rendszer szűkössége; A negatív nyomás optimális szintje a kötésben kb. 125 mmHg.
Szükséges, hogy a kiterjedt sebhibákat autodermoplasztikával szabad szétválasztott bőrtapkával zárjuk le, szükség esetén perforálva. Használt műanyag tolószár a támasztólábon, valamint különféle lehetőségek a másodlagos varratokhoz és a helyi szövetekhez.
Az operatív előnyök anesztetikus fenntartása érdekében előnyös az epidurális anesztézia, amely a hosszabb ideig tartó posztoperatív érzéstelenítés lehetőségével jár; ajánlott a spinalis vagy epidurális érzéstelenítés. Az anesztézia motoros aktivitás elvesztése nélkül a fentanilt glükózoldatra alkalmazzák. Számos szerző megjegyzi, hogy a klonidin alkalmazása pozitív hatással van a premedikáció összetételére.
Helyi kezelés [4,17,18]
A diabéteszes fekélyek helyi kezelésének fő elvei a nedves gyógyulási körülmények, a hőszigetelés, a túlzott exudátum felhalmozódásának hiánya, a mechanikus kezelések megtakarítása, az antiszeptikumok óvatos alkalmazása a lehetséges toxikus hatásokkal.
A sebtisztítást sebészeti úton végezzük enzimkészítmények segítségével (proteolitikus enzimek - papain, ribonukleáz, hialuronidáz, nukleotidáz és nukleozidáz, ultra-lizin, heropszin, tripszin, kollagenáz, terrylitin stb.), És ismételten érdekelt a módszer, amely ismert lárvákat alkalmaz. az első világháború óta.
A seb mosása. Antiszeptikus oldatok alkalmazása esetén ellenállni kell a hatóanyagnak az antimikrobiális hatás elérése érdekében, azonban ez növelheti a lehetséges toxikus hatásokat. Ha 3% -os hidrogén-peroxid-oldatot alkalmazunk, a granuláló szövetre és a fibroblasztokra citotoxikus hatást tapasztaltunk, 1,5% -os oldat alkalmazása javasolt. A fertőzött sebek rövid kezelési idejének korlátozása érdekében a jodoforok alkalmazása javasolt, mivel citotoxikus hatást mutatott a fibroblasztokra; a kálium-permanganát és a ragyogó zöld oldatát is óvatosan kell alkalmazni. Biztonságosnak tartjuk a 0,05% -os vizes klórhexidin oldatot és 0,01% -os miramistin oldatot, valamint sóoldatot használni.
A bőséges gennyes kisüléssel és szövetkárosodással járó sebeknél pulzáló folyadékárammal (antiszeptikus oldatok, erősen koncentrált ózonizált oldat) kell kezelni. A sebhibák ózonizált hűtött fiziológiás oldat pulzáló áramával történő mosása 10-20 µg / ml ózonkoncentrációval mechanikus sebtisztítással, antimikrobiális, gombaellenes és gyulladásgátló hatásokkal, a szöveti hipoxia csökkenésével és a helyi hipotermia - érzéstelenítés, az ödéma csökkenésével, a kapilláris véráramlás csökkenésével jár. izomgörcs eltávolítása.
A sebkezelési folyamat első fázisában a sebek ultrahangos kavitációja 0,02% klórhexidin vizes oldattal (mechanikai sebtisztítás, bakteriális szennyeződés csökkentése, a regionális mikrohemodinamika javítása), a levegő-plazma áramlások alkalmazása (exogén NO-terápia).
Sebek lefedettsége. Az ideális öltözködésnek meg kell felelnie a következő követelményeknek: távolítsa el a feleslegben lévő exudátumot és a mérgező komponenseket, fenntartsa a magas páratartalmat, biztosítsa a gázcserét, fenntartsa a hőmérsékletet, megakadályozza a másodlagos fertőzést, nem tartalmaz részecskéket és szennyeződéseket, biztosítja a sebfelületről történő atraumatikus eltávolítást, és vonzó legyen az érték szempontjából és hatékonyság. A sebburkolatok különböző osztályai: féligáteresztő fóliák, szivacsok, hidrogélek, hidrokolloidok, alginátok, gyógyászati segédanyagokkal bevont bevonatok (a 8. ábrán a különböző sebbevonatok példái), valamint a biológiai bevonatok.
Helyi készítmények: kenőcs polietilén-oxid alapon, jodoforok, Actovegin-gél, spray Acerbin stb.
A lábak mycose detektálásakor gombaellenes szereket használnak, onychomycosis - lakk Loceryl stb.
További módszerek
További módszerek közé tartozik a hiperbár oxigenizáció (HBO), az érintett végtag levegőztetése ózon-oxigén gáz keverékkel egy műanyag szigetelőben, a helyi kriogén expozíció különböző módszereinek alkalmazása, fotodinamikai és mágneses lézer terápia (a mikrocirkuláció javítása, a szöveti hipoxia csökkentése, a trofizmus normalizálása stb.), valamint a szabályozott bakteriális környezet (UAS).
Az ózonterápiát a méregtelenítés, az oxigénellátás és az immunmoduláció céljára, valamint a vér reológiai tulajdonságainak javítására használják.
A neuropátia mágneses terápiával történő kezelésében a lumbális ideg plexus és lábizmok elektromos ingerlése, peridurális elektroforézis Mydocalma az érintett végtagon.
A hemolimfocirkulációs rendellenességek korrekciója céljából a fizioterápiás hatást Limovigin és Prolong készülékek segítségével alkalmazzák.
Számos klinikán a terápiás intézkedések komplexe magában foglalja az extracorporalis módszereket - a limfocitaferézist, az immunmodulátor által módosított autolimfociták regionális intraarteriális beadását; plazmaferézis, autológ vér ultraibolya besugárzás, UV hipoklorit infúzió
Lábápolás. ortopédia
A VTS neuropátiás és neuroosteoarthropathikus formájú betegeknél a plantáris nyomás csökkenése ortopédiai cipőkkel (hagyományosan „polubashmak”) vagy egy egyedi Total Contact Cast kötszerrel történik. Szilikon korrektorokat és kisülési talpokat is használnak.
megelőzés
„Diabetikus láb” szekrények hálózatának szervezése, kockázati csoportok azonosítása, módszertani szakirodalom közzététele egészségügyi dolgozóknak és diabeteses betegeknek és VTS-nek, szanatórium-üdülőprogramok létrehozása diabéteszes betegeknek és VTS-nek, protézisek, ortézisek, korrekciós talpbetétek és ortopéd cipők gyártása és ellátása.

irodalom
1. A cukorbetegek ellátásának nemzeti szabványai. - M. - 2002.
2. A cukorbetegség lábáról szóló nemzetközi egyezmény. - 2000.
3. Gurieva I.V. A diabéteszes lábszindrómás betegek interdiszciplináris ellátásának megelőzése, kezelése, orvosi és társadalmi rehabilitációja és szervezése. Diss... Orvos orvos. - M. - 2001.
4. Svetuhin A.M., Zemlyanoy A. B. A cukorbeteg lábfej szindróma púpos - nekrotikus formái. // Consilium medicum. - 2002. - 10. szám, 4. kötet.
5. Begma A. N., Begma I. V., Demin D.I., Potashov D. A., Gurieva I. V., Zemlyanoy A.B. A diabéteszes láb szindróma neuroiszkémiás formájának kezelésének optimalizálása. // Egészséges Urálok. - 2003. - № 9.
6. Wagner F.W. Cukorbeteg, neuropatikus és dysvascularis lábproblémák osztályozási és kezelési programja. // Az Amerikai Ortopéd Orvosok Akadémiájában tanfolyamok előadások. - St. Louis. - Mosby Year Book. - 1979. - P. 143 - 165.
7. A cukorbeteg lábfej tanulmányozó csoportjának I. kongresszusának anyagai. - Róma. - 2000.
8. A "Diabetikus láb" szimpózium anyagai. - M. - 2005.
9. A diabéteszes lábfej-kiegészítés konszenzusa, Amszterdam. - 2003.
10. Bakharev I.V., Redkin Yu.A. Diabetikus láb szindróma: diagnózis, kezelés, megelőzés. // Cukorbetegség. - 2003. - № 1.
11. Tokmakova A.Yu., Strakhova G.Yu., Galstyan G.R. A krónikus sebek és cukorbetegek kezelésének modern koncepciója. // Cukorbetegség. - 2005. - № 1.
12. Keast DH, Bowering K, Evans AW, MacKean G, Burrows C, D'Souza L. MÉRÉS: Javasolt értékelési keret. // Wound Rep Reg 2004; 12: 1 - 17.
13. Komelyagina E.Yu., Antsiferov M.B. Kockázati tényezők és a diabéteszes láb szindróma megelőzése. // emlőrák. - 2003. - 11. kötet - № 27. - 1503 - 07.
14. Dedov I.I., Shestakova M.V. A diabetes mellitus. - M. - 2003.
15. Antsiferov MB, Staroverova D.N. A diabéteszes makroangiopátia diagnózisának és kezelésének módszerei. // emlőrák. - 2003. - Vol. 11. - № 27.
16. Dibirov MD, Cherkezov D.I., Manusharova R.A. A cukorbetegségben szenvedő páciensek piszkos-nekrotikus lézióinak konzervatív és sebészeti kezelésének modern lehetőségei. // emlőrák. - 2005. - 13. kötet - № 28. - 1915 - 18.
17. Gurieva I.V. A diabéteszes lábkárosodások helyi kezelésének lehetőségei. - M.
18. Svetukhin A.M., Amiraslanov, Yu.A. Szúrós műtét: a probléma jelenlegi állapota. // A könyvben. "50 előadás a műtétről" szerk. Saveliev V.S. - M. - 2004. - 752 p.
19. Ushkalova E.A. Antioxidáns és antihypoxiás és aktovegin tulajdonságok a szívbetegeknél. // Nehéz beteg. - 2005. - № 3.
20. Guseva S.L., Makarova N.N., Trukhova V. V., Khismatov R.R. Actovegin a vénás etiológia alsó végtagjainak trófiai fekélyeinek kezelésében. // emlőrák. - 2008. - V. 16. - № 29.
21. M. Balabolkin, Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. A mikroangiopátia a cukorbetegség egyik vaszkuláris szövődménye. // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - № 5.
22. Kreminskaya V.M., Gurieva I.V. Az Actovegin használatának lehetősége a diabétesz késői szövődményeivel. // emlőrák. - 2006.
23. Lvova L.V. A reflektorfényben. // Gyógyszerész. - 2003. - № 6.
24. Dan Zigler et al. 2. típusú diabéteszes betegeknél a Actovegin-szel történő tüneti polineuropathia kezelése. // Diabetes Care 32: 1479-1484, 2009.
25. Strokov I.A. Az Actovegin a placebóval összehasonlítva diabéteszes polyneuropathiában szenvedő betegeknél. - M. - 2009. - 7 p.
26. Grekova N. M., Bordunovsky V.N. Diabéteszes lábműtét. - M. - 2009. - 188 p.

AIDS. Szemészeti megnyilvánulások. Irodalmi áttekintés